Síndrome de Sorsby e a perda progressiva da visão central

O que é a síndrome de Sorsby?

A síndrome de Sorsby, mais corretamente denominada distrofia do fundo de olho de Sorsby (Sorsby Fundus Dystrophy), é uma distrofia macular hereditária rara, caracterizada por degeneração progressiva da retina, com predomínio na região macular, responsável pela visão central fina e detalhada. Trata-se de uma doença genética de herança autossômica dominante, o que significa que a presença de uma única cópia mutada do gene já é suficiente para que a doença possa se manifestar.

Clinicamente, a condição pode se assemelhar à degeneração macular relacionada à idade (DMRI), porém tende a surgir mais precocemente, geralmente entre a terceira e a quinta décadas de vida. A evolução costuma ser gradual e progressiva, podendo levar a comprometimento importante da visão central ao longo do tempo.

A doença foi descrita pela primeira vez em 1949 pelo oftalmologista britânico Arnold Sorsby, motivo pelo qual passou a receber seu nome.

Quais são as causas da síndrome de Sorsby?

A síndrome de Sorsby é causada por mutações no gene TIMP3 (Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-3), localizado no cromossomo 22q12. Esse gene codifica uma proteína que atua como inibidor das metaloproteinases da matriz extracelular, enzimas responsáveis pela degradação e remodelação dos componentes da matriz extracelular. As mutações no TIMP3 levam à produção de uma proteína estruturalmente alterada, que se deposita de forma anormal na membrana de Bruch, estrutura que separa o epitélio pigmentar da retina da circulação coroideana.

Esse acúmulo anormal espessa a membrana de Bruch e altera sua permeabilidade, comprometendo a difusão adequada de nutrientes, metabólitos e oxigênio entre a coroide e a retina. Como consequência, ocorre disfunção progressiva do epitélio pigmentar e dos fotorreceptores.

Por se tratar de uma doença hereditária autossômica dominante, indivíduos com história familiar positiva apresentam risco elevado de desenvolver a doença. Entretanto, a penetrância e a expressividade clínica podem variar entre os membros da mesma família, resultando em diferentes idades de início e graus de comprometimento visual.

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Qual é a fisiopatologia da síndrome de Sorsby?

A fisiopatologia da síndrome de Sorsby envolve alterações estruturais progressivas da membrana de Bruch, do epitélio pigmentar da retina e da circulação coroideana. A mutação no gene TIMP3 provoca deposição excessiva da proteína mutante na matriz extracelular da membrana de Bruch, levando ao seu espessamento e à redução da permeabilidade. Esse processo dificulta a troca metabólica entre a coroide e os fotorreceptores, resultando em estresse metabólico crônico do epitélio pigmentar da retina e das células fotorreceptoras.

Com o tempo, ocorre degeneração progressiva dos fotorreceptores, especialmente na região macular, responsável pela visão central. Alterações estruturais semelhantes às observadas em distrofias maculares e na degeneração macular relacionada à idade podem ser observadas, incluindo depósitos sub-retinianos e alterações do epitélio pigmentar.

Além disso, o espessamento e a disfunção da membrana de Bruch favorecem o desenvolvimento de neovascularização coroideana, caracterizada pela proliferação de vasos sanguíneos anormais provenientes da coroide, que podem extravasar líquido ou sangue para o espaço sub-retiniano. Essa complicação é uma das principais responsáveis pela perda visual rápida em muitos pacientes.

Quais são as características clínicas da síndrome de Sorsby?

As manifestações clínicas da síndrome de Sorsby geralmente surgem na idade adulta, tipicamente entre os 30 e 50 anos. Um dos primeiros sintomas relatados é a dificuldade de adaptação ao escuro, também chamada de nictalopia ou cegueira noturna, que pode preceder outras alterações visuais por vários anos.

Com a progressão da doença, podem surgir redução da acuidade visual central, visão borrada, metamorfopsias (distorção das imagens), escotomas centrais (manchas escuras no campo visual central) e alterações na percepção de cores. Alguns pacientes também relatam fotofobia ou desconforto visual em ambientes muito iluminados.

Ao exame oftalmológico, podem ser observadas alterações do epitélio pigmentar da retina, depósitos sub-retinianos, espessamento da membrana de Bruch e sinais de degeneração macular. Em muitos pacientes, desenvolve-se neovascularização coroideana, que pode levar a hemorragias sub-retinianas ou acúmulo de fluido na mácula.

Em fases mais avançadas da doença, a visão central pode ficar gravemente comprometida, enquanto a visão periférica costuma permanecer relativamente preservada, permitindo manutenção parcial da orientação espacial e da mobilidade.

Como o médico diagnostica a síndrome de Sorsby?

O diagnóstico da síndrome de Sorsby baseia-se na combinação de história clínica, exame oftalmológico detalhado, exames de imagem e confirmação genética quando disponível. A avaliação inicial inclui investigação de sintomas visuais precoces, especialmente nictalopia e perda progressiva da visão central, além de pesquisa de histórico familiar de doenças maculares hereditárias.

Entre os principais exames complementares utilizados estão:

• A fundoscopia, que pode revelar alterações pigmentares maculares, depósitos sub-retinianos e sinais de degeneração macular.
• A tomografia de coerência óptica (OCT), que permite avaliar detalhadamente as camadas da retina, podendo demonstrar alterações do epitélio pigmentar, depósitos sub-retinianos e presença de fluido associado à neovascularização.
• A angiografia fluoresceínica, útil para identificar e caracterizar áreas de neovascularização coroideana.
• A angiografia com indocianina verde, que pode auxiliar na avaliação da circulação coroideana em casos selecionados.
• O teste genético molecular para identificação de mutações no gene TIMP3, que pode confirmar o diagnóstico, além de auxiliar no aconselhamento genético dos familiares.

Como o médico trata a síndrome de Sorsby?

Atualmente, não existe tratamento curativo para a síndrome de Sorsby, e as estratégias terapêuticas visam controlar complicações e preservar a função visual pelo maior tempo possível.

A principal intervenção terapêutica ocorre quando há desenvolvimento de neovascularização coroideana, situação na qual são utilizadas injeções intravítreas de agentes anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), como ranibizumabe, aflibercepte ou bevacizumabe. Esses medicamentos reduzem a formação de vasos anormais e diminuem o extravasamento de líquido e sangue, podendo estabilizar ou até melhorar temporariamente a acuidade visual em alguns pacientes.

Além disso, recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular, com monitorização da função visual e identificação precoce de complicações maculares.

Programas de reabilitação visual podem ser úteis para pacientes com perda visual significativa, ajudando na adaptação às limitações visuais. Auxílios ópticos e tecnologias assistivas também podem melhorar a autonomia funcional. O aconselhamento genético é uma parte importante do cuidado, especialmente para indivíduos com história familiar da doença ou que estejam planejando filhos.

Até o momento, não há evidências sólidas de que suplementação vitamínica altere significativamente a evolução da doença, embora medidas gerais de saúde ocular possam ser recomendadas caso a caso pelo oftalmologista.

Como evolui a síndrome de Sorsby?

A evolução da síndrome de Sorsby é progressiva e variável entre os pacientes. Em muitos casos, a perda visual ocorre lentamente ao longo de anos, mas episódios de neovascularização coroideana podem provocar deterioração visual mais rápida.

A visão central tende a ser a principal afetada, podendo evoluir para baixa visão grave ou cegueira legal, enquanto a visão periférica geralmente permanece preservada. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado das complicações, especialmente da neovascularização coroideana, podem retardar a progressão da perda visual e contribuir para melhor qualidade de vida.

Quais são as complicações possíveis com a síndrome de Sorsby?

As principais complicações associadas à síndrome de Sorsby incluem neovascularização coroideana, hemorragias sub-retinianas, exsudação macular, fibrose sub-retiniana, atrofia macular progressiva e perda visual central irreversível. Essas complicações são as principais responsáveis pela redução significativa da visão em muitos pacientes.

Além das repercussões oftalmológicas, a perda visual progressiva pode ter impacto psicológico importante, podendo levar a ansiedade, depressão e dificuldades de adaptação às atividades cotidianas. Por isso, o acompanhamento multidisciplinar e o suporte psicossocial podem ser necessários em alguns casos.

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