DREZotomia: uma abordagem cirúrgica para a dor neuropática incontrolável

O que é DREZotomia?

A dor neuropática crônica representa um dos desafios mais complexos da medicina moderna, afetando milhões de pessoas em todo o mundo e impactando drasticamente a qualidade de vida. Entre as técnicas cirúrgicas desenvolvidas para lidar com esse problema, a DREZotomia — ou lesão da zona de entrada da raiz dorsal (Dorsal Root Entry Zone, de onde deriva o prefixo DREZ, somado a tomos [grego] = corte, incisão) — destaca-se como uma opção avançada para casos refratários. Desenvolvido nas últimas cinco décadas, esse procedimento tem evoluído com refinamentos técnicos e acúmulo de evidências científicas que sustentam sua aplicação em indicações bem selecionadas.

A DREZotomia é um procedimento neurocirúrgico de alta precisão, que visa interromper a transmissão de sinais de dor neuropática por meio da lesão seletiva de estruturas nervosas específicas na zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) da medula espinhal. Essa região anatômica corresponde ao ponto onde as raízes dorsais dos nervos espinhais penetram na medula, conduzindo informações sensoriais, inclusive as relacionadas à dor.

Introduzida pelo neurocirurgião francês Marcel Sindou, na década de 1970, a técnica foi inicialmente descrita para o tratamento da síndrome de Pancoast, uma forma de dor oncológica associada a tumores pulmonares apicais. Com o tempo, a DREZotomia evoluiu para modalidades microcirúrgicas, por radiofrequência ou guiadas por ultrassom, permitindo lesões precisas no trato de Lissauer (feixe de fibras nervosas que transporta impulsos de dor e temperatura) e nos neurônios hiperexcitáveis do corno dorsal da medula.

Em essência, a DREZotomia difere da rizotomia dorsal seletiva (RDS), usada sobretudo para tratar espasticidade em crianças com paralisia cerebral. Na RDS, cortam-se raízes sensoriais hiperativas; na DREZotomia, a lesão incide sobre o substrato nociceptivo hiperativo, preservando funções motoras e sensoriais essenciais.

O procedimento é realizado tipicamente nas regiões cervical ou lombar, conforme a topografia da dor, e requer acesso por laminectomia parcial.

Estudos de revisão sistemática, incluindo um de 2021 com mais de 1.200 casos, confirmam a relevância da técnica em centros especializados em cirurgia da dor e de nervos periféricos.

Por que fazer DREZotomia?

A principal indicação da DREZotomia ocorre em pacientes com dor neuropática refratária, isto é, dor causada por lesão ou avulsão de fibras nervosas sensoriais que não responde a tratamentos convencionais, como analgésicos, bloqueios nervosos ou neuromodulação (por exemplo, estimulação medular).

Entre as condições mais frequentes estão:

• Avulsão do plexo braquial
• Lesões medulares traumáticas
• Dor fantasma pós-amputação
• Neuralgia pós-herpética
• Dor oncológica por infiltração radicular ou pós-radioterapia

Por exemplo, na avulsão do plexo braquial, até 80% dos pacientes desenvolvem dor crônica intensa, descrita como queimação ou choques elétricos, com grande impacto funcional e emocional. Nesse contexto, a DREZotomia proporciona alívio significativo em até 74% dos casos.

Em lesões medulares, em que 10 a 25% dos pacientes evoluem com dor refratária, o procedimento oferece alternativa quando opioides ou morfina intratecal falham, reduzindo a dependência de medicamentos e melhorando o desempenho funcional.

Na dor oncológica topograficamente limitada, como na síndrome de Pancoast ou em metástases vertebrais localizadas, a DREZotomia tem papel paliativo, proporcionando mobilidade, conforto e qualidade de vida nos estágios avançados da doença.

Para pacientes com dor segmentar bem delimitada, os benefícios geralmente superam os riscos, sobretudo quando outras terapias são ineficazes.

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Qual é a técnica da DREZotomia?

A técnica da DREZotomia varia conforme o nível espinhal e a experiência do cirurgião, mas segue princípios comuns de microneurocirurgia funcional.

Realiza-se sob anestesia geral, com monitorização neurofisiológica intraoperatória para mapear vias motoras e sensoriais, reduzindo o risco de déficits permanentes. Após laminectomia parcial, expõe-se o sulco dorsolateral da medula. A abordagem clássica envolve incisão ventrolateral no DREZ, seguida de coagulação bipolar seletiva nas porções laterais do trato de Lissauer e nos neurônios hiperativos do corno dorsal, preservando as fibras táteis da porção medial.

Em variações modernas, pode-se empregar dissecção mecânica delicada ao longo do sulco posterolateral, promovendo disrupção nociceptiva sem uso de energia térmica. Outra modalidade utiliza radiofrequência, em que um eletrodo é inserido no DREZ sob orientação ultrassonográfica intraoperatória, produzindo lesões controladas com profundidade de 2 a 3 mm. Um estudo de 2019 demonstrou que o uso do ultrassom permite distinguir substância cinzenta da branca, otimizando o ângulo e a profundidade da lesão.

Para dor cervical, as lesões abrangem os segmentos C5–T1; para lesões lombossacras, de L1–S1. O tempo cirúrgico é de 2 a 4 horas, e a alta hospitalar ocorre geralmente entre 3 e 5 dias. Os refinamentos tecnológicos, como monitorização neurofisiológica e guiamento por imagem, aumentaram a segurança, com taxas de sucesso inicial superiores a 70% em séries contemporâneas.

Quais são os resultados da DREZotomia?

Os resultados são encorajadores em casos selecionados, com alívio substancial da dor em 50 a 80% dos pacientes, variando conforme a etiologia e o tempo de seguimento.

Uma revisão sistemática recente apontou sucesso a longo prazo em 60,8% dos casos de avulsão do plexo braquial e 55,8% nas lesões medulares. Em dor fantasma, a taxa de sucesso cai para 35,3%, e em neuralgia pós-herpética, para 28,2%, refletindo a complexidade fisiopatológica dessas condições.

Em uma série de 44 pacientes com lesões medulares, 77,8% relataram alívio imediato, mantido em 59,3% após 22 meses, com redução de 70% no uso de analgésicos. Para dor oncológica, uma metanálise de 123 casos mostrou resultados positivos em síndromes localizadas, com alívio duradouro em 60-70% dos pacientes.

Fatores preditivos de bom resultado incluem dor segmentar bem delimitada, ausência de componente visceral e intervenção precoce.

Apesar da eficácia diminuir em 20-30% dos casos ao longo do tempo, possivelmente por plasticidade neural, há melhora significativa da qualidade de vida, com pacientes relatando melhor sono, redução do uso de opioides e retorno às atividades diárias.

Quais são as possíveis complicações da DREZotomia?

Como em toda cirurgia espinhal, a DREZotomia apresenta riscos inerentes, embora com morbidade inferior a 10% em centros experientes. As complicações mais comuns incluem perda sensorial transitória (20-30%) e disestesia ou hipoestesia no dermátomo tratado, geralmente por lesão inadvertida de fibras táteis. Déficits motores ocorrem em menos de 5% dos casos, e infecção ou hematoma epidural em 1-2%, podendo exigir drenagem. Queimaduras térmicas são raras (<1%) e podem provocar agravamento da dor. A longo prazo, há risco de recorrência dolorosa em 20-40% e espasticidade paradoxal em casos de lesão medular.

Fatores de risco para complicações incluem tabagismo, obesidade e lesões cervicais altas.

Qual é o prognóstico funcional e como deve ser o seguimento pós-operatório?

O prognóstico funcional após a DREZotomia é geralmente favorável quando o paciente apresenta dor segmentar bem localizada, sem comprometimento difuso da medula espinhal, e quando a indicação é estabelecida precocemente. A melhora da dor costuma ser imediata ou nas primeiras semanas, com estabilização dos resultados em 3 a 6 meses.

O seguimento pós-operatório deve ser multidisciplinar, envolvendo neurocirurgião, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e equipe de dor crônica. A reabilitação motora precoce previne contraturas e desequilíbrio postural, enquanto o acompanhamento psicológico e o ajuste farmacológico favorecem a adaptação funcional e emocional.

O uso de escalas padronizadas de dor (como a EVA e o DN4) é essencial para documentar a evolução clínica e ajustar o tratamento adjuvante. Em pacientes com melhora sustentada, é possível reduzir gradualmente opioides e adjuvantes neuromodulatórios, evitando abstinência abrupta.

O retorno às atividades cotidianas costuma ocorrer entre 4 e 8 semanas, dependendo da localização da cirurgia e do tipo de lesão de base.

Em casos oncológicos, o procedimento pode ser repetido em áreas adjacentes se houver recorrência localizada, e o seguimento deve integrar oncologia e cuidados paliativos.

A médio e longo prazo, a recorrência da dor requer avaliação de plasticidade espinhal e consideração de terapias complementares, como estimulação medular, bloqueios seletivos ou reintervenção. De modo geral, a DREZotomia representa uma alternativa eficaz e segura para o controle da dor neuropática intratável, especialmente quando há correlação anatômica bem definida entre a lesão e o território doloroso.

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