Mastectomia: entenda a cirurgia, a reconstrução e os cuidados após o procedimento

A mastectomia é uma cirurgia realizada principalmente no tratamento do câncer de mama e, em situações específicas, para reduzir o risco de desenvolvimento da doença. A extensão da cirurgia varia conforme as características do tumor, o risco individual, a necessidade de abordagem dos linfonodos e a possibilidade de reconstrução mamária.

Atualmente, as técnicas procuram conciliar segurança oncológica, menor morbidade e, quando possível, preservação da pele e do complexo aréolo-papilar. A escolha deve ser individualizada e discutida entre a pessoa e a equipe responsável pelo tratamento.

• O que é mastectomia?
• Por que fazer mastectomia?
• Como é feita a mastectomia?
• Quais são os principais tipos de cirurgia?
• O que é a mastectomia redutora de risco?
• Como é feita a cirurgia de masculinização do tórax?
• É possível sentir dor na mama depois que ela foi retirada?
• Como é o pós-operatório da mastectomia?

O que é mastectomia?

A mastectomia (do grego: mastós = mama + ektomē = excisão) é uma cirurgia que consiste na remoção de toda a mama, geralmente para tratar o câncer de mama ou reduzir o risco de seu desenvolvimento em pessoas com risco muito elevado. A retirada apenas de parte da mama é mais adequadamente denominada cirurgia conservadora da mama, como quadrantectomia ou lumpectomia, e não mastectomia propriamente dita.

Existem diferentes técnicas de mastectomia:

• Na mastectomia simples ou total, remove-se todo o tecido mamário, incluindo o mamilo e a aréola, além de parte da pele que recobre a mama, em extensão variável conforme a técnica cirúrgica e o planejamento da reconstrução, sendo os músculos peitorais preservados.
• Na mastectomia poupadora de pele, preserva-se a maior parte do envelope cutâneo, enquanto o tecido mamário e, em geral, o complexo aréolo-papilar são retirados.
• Na mastectomia poupadora de mamilo, preservam-se a pele, a aréola e o mamilo, com retirada do tecido mamário.
• Já a mastectomia radical, que inclui a retirada da mama, dos linfonodos axilares e dos músculos peitorais, é atualmente realizada apenas em situações excepcionais.

A cirurgia pode ser unilateral, quando apenas uma mama é retirada, ou bilateral, quando envolve as duas mamas. A escolha da técnica depende de fatores oncológicos e anatômicos e, quando existem alternativas equivalentes, das preferências da paciente.

Por que fazer mastectomia?

Na maioria das vezes, a mastectomia é realizada como parte do tratamento do câncer de mama. Entretanto, nem toda pessoa com câncer de mama precisa retirar toda a mama. Em muitos tumores em estágio inicial, a cirurgia conservadora seguida de radioterapia oferece controle oncológico e sobrevida semelhantes aos obtidos com a mastectomia.

A mastectomia pode ser indicada, por exemplo, quando:

• o tumor é grande em relação ao tamanho da mama;
• existem focos tumorais em diferentes regiões da mama que não podem ser adequadamente tratados por cirurgia conservadora;
• há câncer de mama inflamatório;
• existem contraindicações à radioterapia;
• ou não foi possível obter margens cirúrgicas livres de tumor após uma cirurgia conservadora e novas ressecções não são apropriadas.

A preferência informada da paciente também pode participar da decisão quando existe mais de uma opção cirúrgica oncologicamente segura.

O carcinoma ductal in situ (CDIS) também pode exigir mastectomia, especialmente quando é extenso ou multicêntrico, embora muitos casos possam ser tratados com cirurgia conservadora.

Em algumas pessoas com risco hereditário muito elevado de câncer de mama, pode ser considerada a mastectomia bilateral redutora de risco. Essa possibilidade é particularmente relevante para portadoras de variantes patogênicas em genes de alta penetrância, como BRCA1 e BRCA2, além de outros genes associados a risco elevado, como TP53 e PTEN. A decisão exige avaliação individualizada, aconselhamento genético quando indicado e discussão dos benefícios, limitações e consequências da cirurgia. Mesmo após uma mastectomia redutora de risco, o risco de câncer de mama não é eliminado completamente, porque não é possível retirar absolutamente todo o tecido mamário.

Em pessoas que já tiveram câncer em uma mama, a retirada preventiva da mama contralateral não é necessária de rotina. Para quem não apresenta predisposição hereditária ou outros fatores importantes de risco, a mastectomia contralateral geralmente não aumenta a sobrevida e deve ser discutida individualmente.

A mastectomia também pode ser realizada no tratamento do câncer de mama masculino. A ginecomastia, por sua vez, pode exigir tratamento cirúrgico nos casos selecionados, mas as técnicas empregadas são habitualmente denominadas cirurgia para correção da ginecomastia, e não mastectomia oncológica.

Outra indicação é a cirurgia de masculinização torácica para homens trans e outras pessoas transmasculinas. Nesse contexto, são empregadas diferentes técnicas de retirada e remodelamento do tecido mamário e do tórax, escolhidas conforme características anatômicas, objetivos estéticos e avaliação individual.

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Como é feita a mastectomia?

Existem diferentes tipos de mastectomia, e o procedimento varia conforme:

• a indicação clínica;
• as características do tumor;
• o tamanho e a anatomia das mamas;
• o comprometimento da pele ou do complexo aréolo-papilar;
• a situação dos linfonodos axilares;
• tratamentos prévios;
• e a possibilidade de reconstrução mamária.

A decisão costuma envolver o mastologista e, quando há reconstrução, o cirurgião plástico, além de outros integrantes da equipe multidisciplinar quando necessário.

Antes da cirurgia, é realizada uma avaliação pré-operatória na qual o médico explica a técnica proposta, seus riscos e benefícios, as alternativas terapêuticas e as possibilidades de reconstrução mamária. Também são avaliados o estado geral de saúde, medicamentos em uso e exames necessários para o planejamento cirúrgico e anestésico.

As orientações sobre jejum são definidas pela equipe de anestesia. A profilaxia antimicrobiana é utilizada quando indicada, geralmente com administração do antibiótico antes da incisão cirúrgica. Medidas para prevenção de tromboembolismo também podem ser necessárias conforme o risco individual. Quando haverá reconstrução ou técnicas específicas de preservação de pele, podem ser realizadas marcações pré-operatórias no tórax.

A mastectomia é realizada sob anestesia geral e sua duração varia conforme a técnica utilizada, a necessidade de cirurgia axilar e a realização ou não de reconstrução mamária imediata.

Quais são os principais tipos de cirurgia?

A cirurgia conservadora da mama, anteriormente algumas vezes chamada de “mastectomia parcial”, não corresponde à retirada completa da mama. Nela, o tumor é removido juntamente com uma margem de tecido mamário aparentemente saudável, procurando preservar o restante da mama. Dependendo do diagnóstico e das características do tumor, pode ser realizada simultaneamente uma avaliação dos linfonodos axilares, geralmente por meio da biópsia do linfonodo sentinela. Na maioria das pacientes com câncer invasivo tratadas com cirurgia conservadora, a radioterapia da mama integra o tratamento.

A mastectomia simples, também chamada de mastectomia total, consiste na remoção de todo o tecido mamário, incluindo o mamilo e a aréola, com preservação dos músculos peitorais. Parte da pele que recobre a mama também é removida, em extensão variável conforme a técnica cirúrgica e o planejamento da reconstrução. O esvaziamento dos linfonodos axilares não faz parte, por definição, da mastectomia simples, embora a biópsia do linfonodo sentinela possa ser realizada no mesmo procedimento quando houver indicação. A escolha dessa cirurgia depende das características da doença e do contexto clínico; tumores pequenos e localizados, por exemplo, muitas vezes podem ser tratados com cirurgia conservadora da mama.

A mastectomia radical consiste na retirada da mama, dos linfonodos axilares e dos músculos peitorais. Foi amplamente utilizada no passado, mas atualmente é rara, pois cirurgias menos extensas oferecem resultados oncológicos adequados com menor morbidade. Pode ser considerada excepcionalmente quando há invasão tumoral dos músculos da parede torácica.

Na mastectomia radical modificada, toda a mama é removida juntamente com uma dissecção dos linfonodos axilares, mas os músculos peitorais são preservados. Diferentemente da mastectomia radical clássica, essa técnica continua tendo indicações em situações selecionadas, sobretudo quando é necessário realizar dissecção axilar. Entretanto, os avanços no manejo da axila reduziram a necessidade de esvaziamento axilar em muitas pacientes.

Atualmente, a abordagem dos linfonodos é individualizada. Em pacientes clinicamente sem comprometimento axilar, a biópsia do linfonodo sentinela permite avaliar os primeiros linfonodos para os quais o tumor tende a se disseminar, evitando dissecções axilares desnecessárias. Mesmo quando um ou dois linfonodos sentinelas apresentam metástases, o esvaziamento axilar completo pode ser dispensado em algumas situações, inclusive após mastectomia, dependendo das características do tumor e do planejamento da radioterapia.

Na mastectomia poupadora de pele, retira-se o tecido mamário e, geralmente, o complexo aréolo-papilar, preservando-se a maior parte da pele da mama. Essa técnica facilita a reconstrução imediata e pode proporcionar melhor resultado estético, desde que seja oncologicamente segura.

Na mastectomia poupadora de mamilo, preservam-se o envelope de pele e o complexo aréolo-papilar, enquanto o tecido mamário é removido. Ela pode ser utilizada em pacientes cuidadosamente selecionadas, quando não há evidência de comprometimento do mamilo ou da aréola e as características anatômicas e oncológicas permitem sua realização com segurança.

A reconstrução mamária pode ser realizada imediatamente, na mesma cirurgia da mastectomia, ou de forma tardia. Podem ser utilizados implantes, expansores temporários seguidos de implante definitivo ou tecidos da própria paciente — os chamados retalhos autólogos — provenientes, por exemplo, do abdome ou do dorso. A escolha depende das características da paciente, dos tratamentos complementares previstos (especialmente radioterapia) e de suas preferências. A reconstrução não é obrigatória: algumas pessoas preferem não reconstruir a mama e manter o tórax plano.

O que é a mastectomia redutora de risco?

A mastectomia redutora de risco, também conhecida como mastectomia profilática, tem como objetivo diminuir substancialmente a probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama em pessoas com risco muito elevado. Pode ser considerada, por exemplo, em portadoras de determinadas variantes genéticas de alta penetrância ou em situações específicas de história familiar muito importante.

Em pessoas com variantes patogênicas em BRCA1 ou BRCA2, a mastectomia bilateral redutora de risco pode diminuir o risco de câncer de mama em aproximadamente 90% a 95%, mas não o elimina completamente. A cirurgia geralmente consiste em mastectomia total ou poupadora de mamilo, conforme avaliação individual. Não há indicação rotineira de retirada de linfonodos ou músculos peitorais quando não existe câncer diagnosticado.

Como se trata de uma decisão com consequências físicas e emocionais importantes, devem ser considerados o risco individual de câncer, a idade, a história familiar, os resultados de testes genéticos, as alternativas de rastreamento intensificado, as possibilidades de reconstrução e as preferências da pessoa.

Como é feita a cirurgia de masculinização do tórax?

A cirurgia de masculinização torácica é um procedimento destinado a criar um contorno torácico mais masculino em homens trans e outras pessoas transmasculinas. Ela envolve retirada e remodelamento do tecido mamário e excesso de pele, podendo incluir redução, reposicionamento ou enxertia do complexo aréolo-papilar.

A técnica varia principalmente de acordo com o volume mamário, a quantidade e elasticidade da pele, a posição do mamilo e o resultado desejado. Entre as possibilidades estão técnicas periareolares e procedimentos com incisões maiores, incluindo a técnica de dupla incisão. A escolha é individualizada pelo cirurgião em conjunto com a pessoa.

É possível sentir dor na mama depois que ela foi retirada?

Após a mastectomia, algumas pessoas apresentam sensações na região da mama removida, como pontadas, queimação, formigamento, pressão, peso ou a impressão de que a mama ainda está presente. Essas manifestações podem fazer parte da chamada sensação fantasma da mama.

Também pode ocorrer dor persistente após a cirurgia, relacionada a alterações ou lesões de nervos da parede torácica e da axila. Quando a dor permanece por meses ou interfere significativamente nas atividades diárias, deve ser avaliada, pois existem diferentes estratégias para seu tratamento.

Como é o pós-operatório da mastectomia?

Após a cirurgia, a paciente pode receber alta no mesmo dia ou permanecer internada por um ou mais dias, dependendo da extensão da cirurgia, das condições clínicas, da realização de reconstrução e dos protocolos do serviço.

Drenos cirúrgicos podem ser colocados na região operada para retirar sangue e líquido que se acumulam no espaço cirúrgico. Em muitos casos, a pessoa recebe alta ainda com os drenos e é orientada sobre os cuidados necessários até sua retirada.

O controle da dor costuma ser feito com analgesia multimodal, individualizada conforme a intensidade dos sintomas e as condições clínicas. Anti-inflamatórios não esteroides podem ser utilizados quando não houver contraindicações, mas não são obrigatórios para todas as pacientes.

A ferida operatória deve ser cuidada conforme as orientações da equipe, observando-se sinais como vermelhidão progressiva, calor local, secreção, abertura da incisão ou febre.

É comum que a mulher sinta dormência ou redução da sensibilidade no tórax, na mama reconstruída e na região axilar devido à interrupção de pequenos nervos durante a cirurgia. Parte da sensibilidade pode retornar gradualmente, mas algumas alterações podem permanecer.

A movimentação do braço e do ombro geralmente deve ser retomada de maneira progressiva, seguindo as orientações da equipe. Não se recomenda manter o membro imobilizado desnecessariamente. Exercícios orientados e fisioterapia podem ajudar a recuperar a amplitude dos movimentos, reduzir rigidez, melhorar a função do membro superior e tratar alterações decorrentes da cirurgia.

Quando há abordagem dos linfonodos axilares, especialmente dissecção axilar, existe risco de linfedema do membro superior. Esse risco é menor após a biópsia do linfonodo sentinela do que após o esvaziamento axilar. A paciente deve procurar avaliação se perceber aumento persistente do volume do braço, da mão ou da região torácica, sensação de peso ou tensão.

Outras possíveis complicações incluem seroma, hematoma, infecção, alterações de cicatrização, necrose de pele ou do complexo aréolo-papilar em determinadas técnicas, limitação dos movimentos do ombro e complicações relacionadas à reconstrução. O acompanhamento pós-operatório permite identificar e tratar precocemente esses problemas.

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