Ducto arterial persistente: da fisiologia fetal à correção definitiva

O que é ducto arterial persistente?

O ducto arterial persistente (DAP) é uma cardiopatia congênita caracterizada pela manutenção de uma comunicação vascular entre a aorta e a artéria pulmonar, denominada ducto arterial, que normalmente deveria se fechar logo após o nascimento.

Durante a vida fetal, essa estrutura é essencial para desviar o sangue dos pulmões não funcionantes, permitindo que o sangue oxigenado proveniente da placenta circule pelo corpo do feto. Após o nascimento, com o início da respiração e o aumento da oxigenação, o ducto arterial costuma se fechar espontaneamente em horas ou dias. Quando isso não ocorre, o fluxo sanguíneo anormal entre a aorta e a artéria pulmonar caracteriza o ducto arterial persistente. A condição permite que o sangue flua da aorta (pressão mais alta) para a artéria pulmonar (pressão mais baixa), resultando em hiperfluxo pulmonar.

O DAP representa cerca de 5 a 10% das cardiopatias congênitas, sendo uma das mais frequentes. O impacto clínico varia conforme o diâmetro do ducto e o volume de sangue desviado, podendo o DAP ser assintomático em ductos pequenos ou causar sintomas graves em ductos maiores.

Quais são as causas do ducto arterial persistente?

As causas exatas do DAP não são completamente compreendidas, mas fatores genéticos e ambientais têm papel importante. Prematuridade é o principal fator de risco, pois o mecanismo de fechamento do ducto, dependente de alterações na oxigenação e de mediadores hormonais, como a queda das prostaglandinas E2, pode estar imaturo.

Infecções maternas como rubéola, exposição a medicamentos teratogênicos, síndromes genéticas (por exemplo, síndrome de Down), hipóxia fetal crônica e infecções intrauterinas também estão associadas. Em muitos casos, contudo, o DAP é idiopático e multifatorial.

Qual é o substrato fisiopatológico do ducto arterial persistente?

O DAP causa um shunt esquerda-direita, em que o sangue oxigenado da aorta flui para a artéria pulmonar devido à diferença de pressão entre elas. Esse desvio aumenta o volume e a pressão nas artérias pulmonares, sobrecarregando o átrio e o ventrículo esquerdos, que precisam bombear um volume maior de sangue.

Quando o ducto é amplo, ocorre hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva e dilatação das câmaras cardíacas esquerdas. Com o tempo, a elevação crônica da pressão pulmonar pode inverter o fluxo (shunt direita-esquerda), levando à cianose e caracterizando a síndrome de Eisenmenger.

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Quais são as características clínicas do ducto arterial persistente?

As manifestações clínicas dependem do tamanho do ducto e do volume de sangue desviado. Em recém-nascidos prematuros, o DAP pode causar taquipneia, taquicardia, dificuldade alimentar e baixo ganho ponderal.

Em crianças a termo com ducto pequeno, o DAP pode ser assintomático, sendo detectado apenas por um sopro contínuo em “máquina”, audível principalmente na região infraclavicular esquerda. Ductos maiores podem causar fadiga aos esforços, infecções respiratórias de repetição, retardo no crescimento e, em casos graves, insuficiência cardíaca com congestão pulmonar e hepática.

Em adultos não tratados, complicações como hipertensão pulmonar, cianose diferencial e arritmias podem ocorrer.

Como o médico diagnostica o ducto arterial persistente?

O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e confirmado por exames de imagem. O ecocardiograma com Doppler é o método de escolha, permitindo visualizar o ducto, medir seu calibre, avaliar o sentido do fluxo e o impacto hemodinâmico.

Radiografia de tórax pode revelar cardiomegalia e hiperfluxo pulmonar. Eletrocardiograma pode mostrar sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas. Em casos complexos, ressonância magnética ou tomografia cardíaca auxiliam na avaliação anatômica detalhada.

Em prematuros internados em UTI neonatal, a triagem ecocardiográfica precoce é essencial diante de sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica.

Como o médico trata o ducto arterial persistente?

O tratamento depende da idade, do tamanho do ducto e da repercussão clínica.

Em recém-nascidos prematuros, o fechamento farmacológico é a primeira opção, com inibidores da síntese de prostaglandinas como indometacina, ibuprofeno ou paracetamol, que promovem constrição do ducto. Em ductos pequenos e assintomáticos, pode-se adotar conduta expectante, pois há chance de fechamento espontâneo.

Nos ductos sintomáticos ou persistentes, indica-se o fechamento intervencionista por cateterismo, com implante de dispositivo oclusor (espirais ou plugs). Cirurgia de ligadura é reservada a casos em que o cateterismo não é viável, especialmente em prematuros muito pequenos ou em ductos de grande calibre.

A decisão deve ser individualizada, considerando riscos e benefícios.

Como evolui o ducto arterial persistente?

A evolução depende do calibre do ducto e do momento do tratamento. Ductos pequenos podem fechar espontaneamente ou permanecer hemodinamicamente insignificantes. Ductos maiores, se não tratados, podem causar hipertensão pulmonar irreversível, insuficiência cardíaca e endocardite infecciosa.

Após o fechamento, seja farmacológico, percutâneo ou cirúrgico, o prognóstico costuma ser excelente, com normalização da função cardíaca. Pacientes tratados tardiamente, contudo, podem manter sequelas de hipertensão pulmonar.

Quais são as complicações possíveis do ducto arterial persistente?

Sem tratamento, o DAP pode evoluir com insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar grave, síndrome de Eisenmenger e endocardite infecciosa. Arritmias atriais e dilatação do ventrículo esquerdo são achados frequentes em casos crônicos.

Raramente, pode ocorrer formação de aneurisma do ducto. O tratamento precoce é fundamental para prevenir tais complicações e assegurar boa qualidade de vida.

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