Prematuridade extrema: o que acontece quando o bebê nasce antes de 28 semanas?

A prematuridade extrema ocorre quando o bebê nasce antes de 28 semanas completas de gestação, período em que vários órgãos ainda estão imaturos. Esses recém-nascidos apresentam maior risco de complicações respiratórias, neurológicas, cardiovasculares, intestinais, infecciosas e oftalmológicas.

O tratamento começa ainda antes do nascimento e pode incluir corticosteroides antenatais e neuroproteção fetal, seguido de cuidados intensivos e suporte neonatal especializado.

• O que é prematuridade extrema?
• Quais são as causas da prematuridade extrema?
• Qual é a fisiopatologia da prematuridade extrema?
• Quais são as características clínicas da prematuridade extrema?
• Como o médico diagnostica a prematuridade extrema?
• Como o médico trata a prematuridade extrema?
• Como evolui a prematuridade extrema?
• Quais são as complicações possíveis com a prematuridade extrema?

O que é prematuridade extrema?

Prematuridade extrema é o nascimento do bebê antes de 28 semanas completas de idade gestacional. Considera-se prematuro todo recém-nascido que nasce antes de 37 semanas completas, enquanto a gestação a termo compreende o período de 37 semanas a 41 semanas e 6 dias. Quanto menor a idade gestacional ao nascimento, maior tende a ser a vulnerabilidade e o risco de complicações.

Muitos desses bebês apresentam extremo baixo peso ao nascer, definido como peso inferior a 1.000 gramas, embora prematuridade e baixo peso sejam conceitos distintos. Nessa fase, pulmões, cérebro, intestino, pele e sistema imunológico ainda estão em intenso amadurecimento, o que explica a necessidade frequente de cuidados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

Quais são as causas da prematuridade extrema?

A prematuridade extrema é multifatorial e pode resultar da interação entre fatores maternos, fetais, placentários, infecciosos e ambientais. O nascimento pode ocorrer espontaneamente, após trabalho de parto prematuro ou ruptura pré-termo das membranas, ou ser indicado pela equipe obstétrica quando a continuidade da gestação representa risco para a mãe ou para o feto.

Entre os principais fatores associados estão:

• hipertensão arterial;
• pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
• diabetes materno;
• infecções;
• doenças autoimunes;
• alterações nutricionais;
• extremos de idade materna;
• tabagismo, álcool e outras drogas;
• ruptura pré-termo das membranas;
• insuficiência cervical;
• placenta prévia;
• descolamento prematuro da placenta;
• alterações do líquido amniótico;
• e história de parto prematuro.

Também estão associados gestação múltipla, algumas malformações congênitas, restrição do crescimento fetal e comprometimento do bem-estar fetal. Em muitos casos, entretanto, não é possível identificar uma causa específica.

Leia sobre "Diabetes gestacional", "Toxemia gravídica" e "Síndrome HELLP".

Qual é a fisiopatologia da prematuridade extrema?

O parto prematuro pode decorrer de diferentes mecanismos, como inflamação ou infecção intrauterina, hemorragia decidual, sobredistensão uterina e alterações cervicais. Independentemente da causa, o nascimento extremamente precoce interrompe uma fase essencial de amadurecimento fetal.

Nos pulmões, a imaturidade estrutural e a deficiência de surfactante favorecem atelectasias e síndrome do desconforto respiratório neonatal, enquanto a imaturidade do controle respiratório aumenta o risco de apneias. No cérebro, a fragilidade vascular e a autorregulação ainda imatura do fluxo sanguíneo aumentam a suscetibilidade à hemorragia intraventricular e às lesões da substância branca.

A adaptação cardiovascular incompleta pode favorecer a persistência do canal arterial. A imaturidade intestinal aumenta o risco de dificuldades alimentares e enterocolite necrosante. As defesas imunológicas pouco desenvolvidas e a menor transferência transplacentária de anticorpos aumentam a vulnerabilidade a infecções.

Além disso, a pouca gordura corporal e a imaturidade da pele dificultam a manutenção da temperatura.

Quais são as características clínicas da prematuridade extrema?

Os recém-nascidos extremamente prematuros geralmente apresentam pele fina, avermelhada e translúcida, pouca gordura subcutânea, cabeça proporcionalmente maior, tônus muscular reduzido, choro fraco e dificuldade para manter a temperatura corporal. A sucção e a deglutição ainda são imaturas e pouco coordenadas.

Clinicamente, podem ocorrer desconforto respiratório, apneias, episódios de dessaturação e bradicardia, instabilidade cardiovascular, dificuldade para alimentação, alterações da glicemia e dos eletrólitos, icterícia e maior suscetibilidade a infecções. A intensidade dessas manifestações varia principalmente conforme a idade gestacional e as complicações associadas.

Como o médico diagnostica a prematuridade extrema?

O diagnóstico baseia-se fundamentalmente na determinação da idade gestacional. Durante o pré-natal, ela é estabelecida pela data da última menstruação, quando confiável, e principalmente pela ultrassonografia obstétrica precoce.

Após o nascimento, utiliza-se preferencialmente a idade gestacional obstétrica previamente estabelecida. Quando essa informação é desconhecida ou incerta, métodos clínicos de avaliação da maturidade, como o escore de New Ballard, podem auxiliar, embora tenham limitações nos prematuros extremos.

Exames laboratoriais e de imagem não diagnosticam a prematuridade propriamente dita, mas permitem avaliar a adaptação do recém-nascido e identificar complicações. Conforme a necessidade, podem ser realizados gasometria, hemograma, glicemia, eletrólitos, radiografia de tórax, ultrassonografia transfontanelar, ecocardiograma e rastreamento para retinopatia da prematuridade, além de monitorização contínua dos sinais vitais.

Como o médico trata a prematuridade extrema?

O cuidado começa antes do nascimento sempre que o risco de parto prematuro é reconhecido. Quando possível, a gestante deve ser encaminhada para um centro com assistência obstétrica de alto risco e suporte neonatal especializado.

Quando não há contraindicação à continuidade temporária da gestação, tocolíticos podem ser utilizados por curto período em situações selecionadas, principalmente para permitir a administração de corticosteroides antenatais ou a transferência da gestante. Os corticosteroides antenatais reduzem complicações como síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e mortalidade neonatal. O sulfato de magnésio pode ser administrado antes de partos prematuros precoces para neuroproteção fetal e redução do risco de paralisia cerebral. Antibióticos são utilizados quando há infecção materna e em determinadas situações de ruptura pré-termo das membranas.

Após o nascimento, a maioria desses bebês necessita de internação em UTIN. O suporte respiratório deve ser individualizado, preferindo-se métodos menos invasivos, como pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), quando adequado. Ventilação mecânica é utilizada quando necessária, e o oxigênio deve ser cuidadosamente titulado. Surfactante exógeno é indicado para determinados prematuros com síndrome do desconforto respiratório, e cafeína é amplamente utilizada para prevenção ou tratamento da apneia da prematuridade.

Também são fundamentais o controle térmico, a monitorização metabólica e a nutrição adequada. Pode ser necessária nutrição parenteral inicialmente, enquanto a alimentação enteral é introduzida progressivamente. O leite da própria mãe é a primeira escolha e pode ser administrado por sonda até que o bebê consiga coordenar sucção, deglutição e respiração; frequentemente é necessária sua fortificação.

A prevenção de infecções exige higiene rigorosa, cuidados com dispositivos invasivos e uso criterioso de antibióticos. O Método Canguru, o contato pele a pele e a participação ativa da família também são componentes importantes da assistência.

Como evolui a prematuridade extrema?

Com os avanços da Neonatologia, o prognóstico melhorou significativamente, embora permaneçam riscos relacionados à imaturidade dos órgãos. A evolução depende principalmente da idade gestacional, peso ao nascer, crescimento fetal, complicações neonatais e qualidade da assistência perinatal.

Durante a internação, espera-se progressivamente maior estabilidade respiratória e cardiovascular, ganho de peso, amadurecimento neurológico e desenvolvimento da capacidade de alimentação oral. A alta ocorre quando o bebê apresenta estabilidade clínica, consegue manter a temperatura corporal, alimenta-se com segurança e demonstra crescimento satisfatório.

Após a alta, é necessário acompanhamento pediátrico e, frequentemente, multiprofissional. Nos primeiros anos, o desenvolvimento deve ser avaliado considerando a idade corrigida, especialmente até aproximadamente 2 anos. Também são importantes o acompanhamento da visão, audição, crescimento, nutrição e neurodesenvolvimento.

Muitas crianças apresentam bom desenvolvimento global. Entretanto, quanto menor a idade gestacional ao nascimento, maior o risco de alterações motoras, cognitivas, comportamentais, visuais, auditivas e respiratórias a longo prazo.

Quais são as complicações possíveis com a prematuridade extrema?

Apesar dos avanços terapêuticos, a prematuridade extrema permanece associada a risco elevado de complicações. Entre as principais estão:

• síndrome do desconforto respiratório;
• apneia da prematuridade;
• displasia broncopulmonar;
• persistência do canal arterial;
• hemorragia intraventricular;
• lesões da substância branca cerebral;
• enterocolite necrosante;
• sepse neonatal;
• retinopatia da prematuridade;
• e anemia da prematuridade.

A longo prazo, algumas crianças podem apresentar dificuldades de crescimento e alimentação, paralisia cerebral, alterações cognitivas ou comportamentais, dificuldades escolares, deficiência visual ou auditiva e problemas respiratórios persistentes. O risco dessas complicações diminui progressivamente à medida que aumenta a idade gestacional ao nascimento, mas a evolução é individual.

A prematuridade extrema representa uma das situações mais complexas da medicina neonatal. O nascimento antes de 28 semanas ocorre em uma fase de intensa maturação dos órgãos e exige assistência obstétrica e neonatal altamente especializada. Corticosteroides antenatais e neuroproteção fetal quando indicados, suporte respiratório adequado, nutrição, controle térmico, prevenção de infecções, Método Canguru e acompanhamento do desenvolvimento são fundamentais para melhorar a sobrevivência e reduzir complicações.

Os avanços na assistência perinatal têm permitido que um número crescente de recém-nascidos extremamente prematuros sobreviva e apresente evolução favorável.

Veja também sobre "Bronquiolite em bebês", "Doença da Membrana Hialina", "Hipoglicemia neonatal" e "Síndrome de aspiração de mecônio".