Vaginite atrófica: por que ocorre e como tratar o ressecamento, a dor e os sintomas urinários

Ressecamento vaginal, ardência, dor durante as relações sexuais e sintomas urinários são frequentes após a menopausa, mas não devem ser considerados consequências inevitáveis do envelhecimento.

Essas manifestações podem fazer parte da síndrome geniturinária da menopausa (SGM), condição crônica relacionada principalmente à redução da ação dos estrogênios sobre os tecidos genitais e urinários. Embora possa afetar significativamente a vida sexual, o conforto diário e a qualidade de vida, existem tratamentos eficazes para a maioria das mulheres.

• O que é vaginite atrófica?
• Quais são as causas da vaginite atrófica?
• Qual é a fisiopatologia da vaginite atrófica?
• Quais são as características clínicas da vaginite atrófica?
• Como o médico diagnostica a vaginite atrófica?
• Como o médico trata a vaginite atrófica?
• Como evolui a vaginite atrófica?
• Quais são as possíveis complicações da vaginite atrófica?
• Quais são os sinais de alerta e quando procurar o médico?

O que é vaginite atrófica?

A vaginite atrófica é uma condição relacionada principalmente à redução da ação dos estrogênios sobre os tecidos geniturinários. Como consequência, o epitélio vaginal torna-se mais fino, seco, menos elástico e mais suscetível a irritações e pequenos traumatismos.

Atualmente, o termo “vaginite atrófica” é considerado limitado, pois sugere que o problema se restringe à vagina e que necessariamente existe inflamação. A deficiência estrogênica também pode afetar a vulva, a uretra e a bexiga. Por isso, utiliza-se preferencialmente a denominação síndrome geniturinária da menopausa (SGM), que engloba sinais e sintomas genitais, sexuais e urinários associados principalmente à menopausa e a outros estados de hipoestrogenismo.

A SGM é frequente e ainda subdiagnosticada e subtratada. Ao contrário de alguns sintomas da menopausa, como as ondas de calor, que podem diminuir com o passar dos anos, as alterações geniturinárias tendem a persistir e podem progredir na ausência de tratamento.

Quais são as causas da vaginite atrófica?

A principal causa é a redução da ação estrogênica sobre os tecidos geniturinários, que ocorre principalmente após a menopausa. A condição também pode aparecer em outras situações de hipoestrogenismo, como:

• insuficiência ovariana primária;
• retirada cirúrgica dos ovários;
• determinados tratamentos quimioterápicos ou radioterápicos;
• e uso de medicamentos que reduzem a produção ou bloqueiam a ação dos estrogênios, como os inibidores da aromatase empregados no tratamento de alguns cânceres de mama.

Durante a amamentação também pode ocorrer hipoestrogenismo transitório, especialmente nos primeiros meses após o parto, causando ressecamento vaginal, diminuição da lubrificação e desconforto durante as relações sexuais.

O tabagismo pode contribuir para alterações vulvovaginais, mas não constitui a causa primária da síndrome.

A ausência de atividade sexual também não causa SGM, embora a atividade sexual ou outras formas de estimulação vaginal, quando desejadas e confortáveis, possam ajudar a preservar a flexibilidade dos tecidos.

Qual é a fisiopatologia da vaginite atrófica?

Os estrogênios exercem papel importante na manutenção da saúde da vulva, da vagina, da uretra e de outras estruturas do trato urinário inferior. Com a deficiência estrogênica, o epitélio vaginal torna-se mais fino e ocorre redução das células superficiais ricas em glicogênio.

Essas alterações modificam o ecossistema vaginal. Há, em geral, redução da predominância de lactobacilos e elevação do pH vaginal, que na pós-menopausa frequentemente ultrapassa 5. As modificações da microbiota e do pH diminuem alguns dos mecanismos naturais de proteção vaginal, embora pH elevado, isoladamente, não signifique infecção.

Também ocorrem redução das secreções e da lubrificação, alterações do colágeno e da elastina, perda de elasticidade e maior fragilidade dos tecidos. A mucosa pode desenvolver microfissuras e sangrar mais facilmente após atrito ou relação sexual.

As alterações relacionadas ao hipoestrogenismo também atingem a uretra e o trato urinário inferior, contribuindo para urgência e aumento da frequência urinária, disúria e maior predisposição a infecções urinárias recorrentes.

Quais são as características clínicas da vaginite atrófica?

Os sintomas podem começar durante a transição menopausal, mas tornam-se mais frequentes após a menopausa. As manifestações vulvovaginais mais comuns são ressecamento, ardência, coceira, irritação, redução da lubrificação e desconforto ou dor durante a relação sexual, denominada dispareunia. Algumas mulheres apresentam pequenos sangramentos após a relação sexual, sensação de estreitamento vaginal ou dor na entrada da vagina.

Também podem ocorrer sintomas urinários, como disúria, urgência, aumento da frequência urinária, noctúria e infecções urinárias recorrentes. Como essas manifestações não são exclusivas da SGM, outras doenças ginecológicas ou urinárias devem ser consideradas quando necessário.

Ao exame ginecológico, podem ser observados epitélio vaginal fino, pálido ou eritematoso, seco, liso e pouco elástico, redução ou desaparecimento das rugosidades vaginais, diminuição do volume dos pequenos lábios, alterações do capuz clitoriano e estreitamento do introito. A vagina também pode apresentar menor elasticidade e, nos casos mais acentuados, encurtamento.

A intensidade dos achados ao exame nem sempre corresponde à intensidade dos sintomas. Algumas mulheres apresentam alterações anatômicas evidentes e pouco desconforto, enquanto outras têm sintomas importantes com alterações físicas discretas.

Como o médico diagnostica a vaginite atrófica?

O diagnóstico da síndrome geniturinária da menopausa é predominantemente clínico e baseia-se na história da paciente e no exame ginecológico. O médico avalia a situação menopausal ou outras possíveis causas de hipoestrogenismo, os sintomas genitais, sexuais e urinários, os medicamentos em uso, tratamentos oncológicos prévios e outras condições capazes de produzir manifestações semelhantes.

Na maioria dos casos típicos, não são necessários exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico. A medida do pH vaginal pode auxiliar em situações selecionadas, mas não é obrigatória. A citologia vaginal e o índice de maturação epitelial também não fazem parte da investigação rotineira.

Exames adicionais são solicitados conforme os sintomas e as hipóteses diagnósticas. Testes microbiológicos podem ser indicados diante de corrimento, odor, prurido ou suspeita de infecção, enquanto exame de urina e urocultura podem ser necessários quando existem manifestações sugestivas de infecção urinária.

O diagnóstico diferencial inclui:

• candidíase;
• vaginose bacteriana;
• tricomoníase;
• infecções sexualmente transmissíveis;
• dermatite de contato e outras dermatoses vulvares;
• líquen escleroso;
• líquen plano;
• vulvodínia;
• doenças do trato urinário;
• e lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da vulva, vagina, colo uterino e endométrio.

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Como o médico trata a vaginite atrófica?

O tratamento depende da intensidade e do impacto dos sintomas, das preferências da paciente, das doenças associadas e de eventuais contraindicações ou precauções relacionadas às terapias hormonais.

Nos quadros leves, hidratantes vaginais, utilizados regularmente, podem reduzir o ressecamento, enquanto lubrificantes são empregados principalmente durante a atividade sexual para diminuir o atrito e a dor. Também é recomendável evitar duchas vaginais, sabonetes agressivos, perfumes e outros produtos que possam irritar a região vulvovaginal.

Quando desejada e confortável, a atividade sexual ou outras formas de estimulação vaginal podem contribuir para preservar a flexibilidade dos tecidos. Mulheres com estreitamento vaginal, dor persistente ou disfunções do assoalho pélvico podem se beneficiar, em situações selecionadas, de dilatadores vaginais e fisioterapia do assoalho pélvico.

Para sintomas moderados a intensos, ou quando as medidas não hormonais não proporcionam alívio suficiente, o estrogênio vaginal de baixa dose é uma das opções terapêuticas mais eficazes. Existem apresentações em creme, comprimidos ou insertos vaginais e anéis de liberação prolongada, dependendo dos produtos disponíveis. O tratamento pode melhorar ressecamento, lubrificação, elasticidade, pH vaginal e dispareunia.

A absorção sistêmica das formulações vaginais de baixa dose é geralmente muito pequena. Por isso, a exposição sistêmica é consideravelmente menor do que com a terapia hormonal sistêmica. Em geral, não é necessário associar progestagênio exclusivamente para proteção endometrial quando se utiliza estrogênio vaginal em baixa dose, embora qualquer sangramento após a menopausa deva ser investigado.

O estrogênio vaginal também desempenha papel importante na prevenção de infecções urinárias recorrentes em mulheres na peri e pós-menopausa, quando não existem contraindicações à terapia.

Em mulheres com antecedente de câncer de mama hormônio-dependente, geralmente são consideradas inicialmente opções não hormonais. Quando os sintomas persistem, o uso de estrogênio vaginal de baixa dose pode ser discutido individualmente, considerando benefícios, riscos e tratamento oncológico atual. Essa decisão merece atenção especial nas mulheres em uso de inibidores da aromatase e pode envolver o oncologista.

Outras opções disponíveis em determinados países incluem a prasterona vaginal (DHEA) e o ospemifeno, um modulador seletivo dos receptores de estrogênio administrado por via oral. Laser vaginal, radiofrequência e outros dispositivos baseados em energia têm sido estudados, mas as evidências atuais sobre eficácia e segurança em longo prazo ainda são insuficientes para recomendá-los rotineiramente como tratamento da SGM.

Como evolui a vaginite atrófica?

A síndrome geniturinária da menopausa é uma condição crônica e, ao contrário de muitos sintomas vasomotores da menopausa, não costuma desaparecer espontaneamente com o tempo. Sem tratamento, os sintomas podem persistir ou progredir e afetar a atividade sexual, as atividades cotidianas e a qualidade de vida.

A resposta terapêutica costuma ser favorável. Algumas mulheres começam a perceber melhora nas primeiras semanas de tratamento, embora o controle mais completo dos sintomas possa exigir várias semanas. Como a deficiência estrogênica da pós-menopausa é persistente, o tratamento frequentemente precisa ser mantido por longo prazo enquanto houver sintomas e benefício clínico. Sua duração deve ser individualizada e periodicamente reavaliada, pois os sintomas podem reaparecer após a suspensão.

Quais são as possíveis complicações da vaginite atrófica?

Sem tratamento, a SGM pode provocar dor persistente durante as relações sexuais, fissuras e pequenos traumatismos vulvovaginais, sangramento relacionado ao atrito e, em casos mais acentuados, estreitamento do introito ou da vagina.

As alterações do trato urinário podem contribuir para urgência, frequência urinária, disúria e infecções urinárias recorrentes. A dor e o desconforto também podem levar à redução ou interrupção da atividade sexual e repercutir sobre o bem-estar emocional e os relacionamentos.

Essas consequências podem comprometer significativamente a qualidade de vida, razão pela qual os sintomas não devem ser simplesmente aceitos como parte inevitável do envelhecimento.

Quais são os sinais de alerta e quando procurar o médico?

A mulher deve procurar avaliação médica quando apresentar:

• sangramento vaginal após a menopausa, principalmente se espontâneo, persistente ou recorrente;
• corrimento persistente, com odor desagradável ou sangue;
• feridas, úlceras, nódulos ou outras lesões na vulva ou na vagina;
• coceira ou dor vulvar persistente;
• dor pélvica sem causa conhecida;
• ou sintomas que não melhoram com as medidas inicialmente adotadas.

O sangramento após a menopausa merece atenção especial. Mesmo quando há sinais de atrofia vaginal, ele não deve ser automaticamente atribuído à SGM, pois outras causas precisam ser excluídas, inclusive doenças do colo do útero e do endométrio.

Sintomas urinários como sangue na urina, dificuldade para urinar, infecções urinárias repetidas ou ardência ao urinar acompanhada de febre, calafrios ou dor lombar também exigem avaliação, pois podem indicar doenças do trato urinário que necessitam de investigação específica.

Mesmo na ausência desses sinais de alerta, é recomendável procurar o ginecologista quando ressecamento, ardência, irritação, dor nas relações sexuais ou sintomas urinários começarem a interferir na atividade sexual, no sono, nas atividades cotidianas ou na qualidade de vida. Não é necessário esperar que os sintomas se tornem intensos para buscar tratamento.

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