Distúrbios pupilares

O que é a pupila?

A pupila, popularmente chamada de "menina dos olhos", é um orifício circular de diâmetro variável através da ação de músculos que exercem esforços radiais sobre ela, para regular a quantidade de luz que penetra no olho. Está situada na parte média do olho, entre a córnea e o cristalino, e é responsável pela passagem da luz do meio exterior até os órgãos sensoriais da retina.

No seu funcionamento normal, o diâmetro pupilar se dilata em ambientes escuros e se contrai em ambientes claros, de modo a regular a quantidade de luz que chega à retina.

O que são distúrbios pupilares?

Distúrbios pupilares são alterações de forma ou função da pupila que afetam diretamente a quantidade de luz que atinge a retina e, consequentemente, a capacidade de ver com maior ou menor nitidez. A grande maioria dos distúrbios pupilares refere-se a alterações da reatividade da pupila.

Normalmente, a pupila humana é redonda, mas em outros animais pode ter outras formas, incluindo fendas verticais e horizontais, retângulos e crescentes. Em alguns distúrbios, a forma da pupila pode aparecer alterada.

Quais são as causas dos distúrbios pupilares?

A maioria dos distúrbios pupilares são devidos a problemas nervosos ou musculares envolvendo o órgão, mas há também defeitos estruturais do órgão, de causas congênitas, traumáticas, vasculares, neoplásicas, etc.

As causas de forma pupilar anormal incluem: defeitos congênitos, iridociclite (inflamação aguda ou crônica da íris e corpo ciliar), trauma de íris, pupila de Holmes-Adie e pupila de Argyll Robertson.

Anormalidades pupilares estruturais congênitas podem ser devidas à aniridia, uma condição bilateral que surge do desenvolvimento neuroectodérmico anormal; coloboma, que é uma malformação congênita incomum caracterizada por um defeito parcial uni ou bilateral; leucocoria (pupila branca) por catarata congênita, retinoblastoma, síndrome da vasculatura fetal persistente, doença de Coats e retinopatia da prematuridade.

Anormalidades pupilares estruturais adquiridas devem-se à Síndrome de pseudo-esfoliação com material cinza-esbranquiçado depositado na lente anterior do olho; ruptura da íris, que pode ocorrer como resultado de trauma contuso ou penetrante, também por trauma durante cirurgia intraocular ou sinéquias (aderências entre a lente e a íris ou a íris e a córnea).

Uma pupila oval fixa, associada à dor intensa, olhos vermelhos, córnea turva e mal-estar sistêmico sugerem glaucoma agudo de ângulo fechado.

Saiba mais sobre "Aniridia", "Retinoblastoma", "Retinopatia da prematuridade" e "Glaucoma".

Qual é o mecanismo fisiológico dos distúrbios pupilares?

A fisiologia por trás de uma constrição ou dilatação pupilar "normal" é um equilíbrio entre a ação dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. A inervação parassimpática leva à constrição pupilar. Um músculo circular chamado esfíncter pupilar realiza essa tarefa. A inervação simpática leva à dilatação pupilar. A dilatação é controlada pelo dilatador da pupila, um grupo de músculos nos 2/3 periféricos da íris.

Quais são as principais características clínicas dos distúrbios pupilares?

Os principais distúrbios pupilares são:

1 - Anisocoria

A anisocoria se refere aos tamanhos assimétricos (desiguais) das pupilas nos dois olhos. Existe uma anisocoria fisiológica comum em até 20% da população, mas a variação de tamanho não deve ser maior do que um milímetro e ambos os olhos devem reagir normalmente à luz. Patologicamente, ela pode ser uma manifestação da Síndrome de Horner (por exemplo, por dissecção carotídea) ou de dano ao terceiro nervo (por exemplo, expansão aneurismática). Outras investigações podem ainda revelar outros processos patológicos.

2 - Defeito Pupilar Aferente

O Defeito Pupilar Aferente é um distúrbio da resposta direta da pupila. Deve-se ao dano do nervo óptico ou à doença grave da retina. Se houver uma lesão do nervo óptico, a pupila afetada não se contrairá quando a luz incidir sobre ela, mas irá se contrair se a luz estiver incidindo no outro olho, devido ao reflexo consensual. É importante ser capaz de diferenciar se um paciente está se queixando de uma visão diminuída em razão de um problema ocular (como catarata, por exemplo) ou de um problema do nervo óptico (como uma neurite óptica, por exemplo). Algumas causas do defeito pupilar aferente podem ser: doença óptica isquêmica; glaucoma grave que causa danos ao nervo óptico; lesão direta do nervo óptico por trauma, radiação, tumor etc.; descolamento de retina; degeneração macular muito grave e infecção retiniana.

3 - Pupila de Adie

A pupila de Adie (pupila tônica) é mais comum em mulheres na 3ª ou 4ª década da vida, mas também pode estar presente em homens. Sua resposta à luz é fraca ou nula. Pensa-se que o problema seja causado por desnervação no nervo parassimpático pós-ganglionar ou ausência de reflexos tendinosos profundos. Em geral, este é um processo benigno.

4 - Pupila de Argyll Robertson

A pupila de Argyll Robertson é uma marca registrada da neurossífilis terciária. As pupilas não se contraem com a luz, mas se contraem com a acomodação. As pupilas normalmente são de pequeno tamanho e ambos os olhos estão envolvidos, embora o grau possa ser assimétrico.

5 - Síndrome de Horner

A Síndrome de Horner é a perda de inervação simpática, causando a tríade clínica de: (1) ptose palpebral (pálpebra caída), (2) miose (constrição pupilar) e (3) anidrose (diminuição ou ausência da sudorese). As causas da Síndrome de Horner podem ser: dissecção da artéria carótida, tumores de Pancoast, tumores nasofaríngeos, distúrbios linfoproliferativos, lesão do plexo braquial, trombose do seio cavernoso e displasia fibromuscular.

Leia sobre "Anisocoria", "Degeneração macular", "Ptose palpebral" e "Catarata".

Como o médico diagnostica os distúrbios pupilares?

Ao realizar um exame pupilar com propósitos diagnósticos, o médico deve: observar o tamanho e a forma da pupila em repouso, em cada olho, porque pode haver diferenças de um olho para o outro (anisocoria); observar a resposta direta da pupila quando iluminada; observar se a resposta é igual entre os dois olhos e verificar se há acomodação da pupila ao visualizar um objeto próximo ou distante.

Fazer uma fonte de luz oscilar em frente às pupilas pode ajudar a comparar a reação à estimulação em ambos os olhos. A diminuição na constrição ou dilatação da pupila afetada em relação à pupila normal é devido ao fato dela não ser capaz de transmitir a intensidade da luz com a mesma precisão que a pupila saudável, o que faz com que o lado doente responda erroneamente à luz.

Como o médico trata os distúrbios pupilares?

O tratamento dos distúrbios pupilares depende da causa e varia desde casos em que não há tratamento até outros envolvendo cirurgia e passando pelo uso de tapa-olhos, prismas ou lentes, medicações, óculos de sol e colírios. Em todos os casos, é importante fazer o tratamento da causa subjacente.

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