Doença do refluxo não erosiva: como é possível ter refluxo mesmo com endoscopia normal?

Azia e regurgitação nem sempre vêm acompanhadas de lesões visíveis no esôfago. A doença do refluxo não erosiva (DRNE) é um fenótipo da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) no qual o paciente apresenta sintomas relacionados ao refluxo, mas não tem esofagite erosiva à endoscopia.

O diagnóstico exige atenção porque uma endoscopia normal, isoladamente, não confirma DRNE: em muitos pacientes, é necessário demonstrar objetivamente refluxo gastroesofágico anormal e diferenciá-lo de condições como hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional.

• O que é a doença do refluxo não erosiva?
• Quais são as causas da doença do refluxo não erosiva?
• Qual é a fisiopatologia da doença do refluxo não erosiva?
• Quais são as características clínicas da doença do refluxo não erosiva?
• Como o médico diagnostica a doença do refluxo não erosiva?
• Como o médico trata a doença do refluxo não erosiva?
• Como evolui a doença do refluxo não erosiva?
• Quais são as possíveis complicações da doença do refluxo não erosiva?

O que é a doença do refluxo não erosiva?

A doença do refluxo não erosiva (DRNE) é um fenótipo frequente da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), caracterizado por sintomas típicos relacionados ao refluxo, principalmente pirose (azia) e regurgitação, na ausência de esofagite erosiva à endoscopia digestiva alta.

É importante, entretanto, não considerar todo paciente com azia e endoscopia normal como portador de DRNE. Pelos conceitos diagnósticos atuais, quando não existem evidências prévias conclusivas de DRGE, a demonstração de exposição esofágica anormal ao ácido pela monitorização ambulatorial do refluxo aumenta a segurança diagnóstica e permite distinguir a DRNE de outros distúrbios que também cursam com sintomas e endoscopia normal, especialmente a hipersensibilidade ao refluxo e a pirose funcional.

A ausência de erosões não significa necessariamente doença leve. Os sintomas podem ser intensos, persistentes e comprometer significativamente a qualidade de vida. Uma proporção expressiva dos pacientes que apresentam sintomas de refluxo e realizam endoscopia não apresenta esofagite erosiva, embora esse grupo seja heterogêneo e nem todos tenham DRGE objetivamente comprovada.

Quais são as causas da doença do refluxo não erosiva?

A DRNE tem fisiopatologia multifatorial e resulta da interação entre alterações da barreira antirrefluxo, características dos episódios de refluxo, mecanismos de depuração esofágica e sensibilidade individual à estimulação do esôfago.

Os relaxamentos transitórios do esfíncter esofagiano inferior (EEI) constituem um dos principais mecanismos de ocorrência dos episódios de refluxo. Uma pressão basal reduzida do EEI também pode contribuir em determinados pacientes, assim como alterações anatômicas da junção esofagogástrica. A hérnia de hiato, por exemplo, pode comprometer a barreira antirrefluxo formada pelo EEI e pelo diafragma crural.

O aumento da pressão intra-abdominal, observado principalmente na obesidade e durante a gravidez, também pode favorecer episódios de refluxo. Alterações da depuração esofágica e, em alguns pacientes, do esvaziamento gástrico, podem participar da fisiopatologia, mas o esvaziamento gástrico retardado não é considerado uma causa universal ou característica da DRNE.

Outro componente importante é a sensibilidade esofágica aumentada. Entretanto, deve-se diferenciar a DRNE propriamente dita da hipersensibilidade ao refluxo: nesta última, a exposição esofágica ao ácido é fisiológica, mas existe associação temporal positiva entre episódios de refluxo e sintomas.

Alimentos e hábitos específicos podem desencadear sintomas em algumas pessoas, mas café, chocolate, álcool ou alimentos gordurosos não precisam ser universalmente excluídos da dieta. A recomendação atual é identificar e evitar os desencadeantes individuais. O tabagismo também pode favorecer sintomas de refluxo.

Além disso, a hipervigilância aos sintomas, o estresse, a ansiedade e outros fatores relacionados à interação cérebro-intestino podem amplificar a percepção dos sintomas, sem significar que eles sejam imaginários ou exclusivamente psicológicos.

Qual é a fisiopatologia da doença do refluxo não erosiva?

A fisiopatologia da DRNE compartilha mecanismos com a DRGE erosiva, mas a ausência de erosões endoscópicas indica que a relação entre a carga de refluxo, a resistência da mucosa e a percepção dos estímulos é diferente. O conteúdo gástrico que alcança o esôfago pode conter ácido, pepsina, alimentos, gases e, em determinadas circunstâncias, conteúdo duodenogástrico. Os episódios podem ser ácidos ou fracamente ácidos, e sua capacidade de provocar sintomas depende não apenas do pH, mas também de fatores como extensão proximal, volume, composição do refluxato e sensibilidade do esôfago.

Os relaxamentos transitórios do EEI são um mecanismo fisiológico e constituem a principal via para muitos episódios de refluxo; portanto, a DRNE não deve ser explicada simplesmente como “incompetência do EEI”. Alterações da junção esofagogástrica, hérnia de hiato, depuração esofágica inadequada e outros fatores podem aumentar a exposição do esôfago ao refluxato.

Alterações microscópicas da integridade da mucosa, incluindo aumento da permeabilidade epitelial e dilatação dos espaços intercelulares, foram descritas em pacientes com DRGE não erosiva, embora esses achados não sejam específicos nem utilizados rotineiramente para estabelecer o diagnóstico. A maior exposição das terminações nervosas aos componentes do refluxato pode contribuir para a percepção de queimação e dor.

A sensibilização periférica e central também pode aumentar a percepção dos estímulos esofágicos. Esses mecanismos ajudam a explicar por que pacientes com endoscopia semelhante podem apresentar intensidades de sintomas muito diferentes.

Quais são as características clínicas da doença do refluxo não erosiva?

Os sintomas são semelhantes aos observados em outras formas da DRGE. As manifestações mais características são pirose, definida como sensação de queimação retroesternal, e regurgitação, caracterizada pelo retorno de conteúdo gástrico em direção à boca ou à faringe. Os sintomas podem ocorrer após as refeições e, em alguns pacientes, piorar ao deitar ou durante a noite.

A dor torácica não cardíaca também pode ocorrer e eventualmente simular doença cardíaca. Como dor torácica pode ser manifestação de doença cardiovascular potencialmente grave, causas cardíacas devem ser adequadamente excluídas antes de atribuí-la ao refluxo.

Disfagia não deve ser considerada simplesmente uma manifestação habitual da DRNE. Quando presente, especialmente se persistente ou progressiva, constitui sinal de alerta e exige investigação de causas estruturais ou motoras do esôfago. A sensação de globo faríngeo também pode coexistir, mas sua relação causal com refluxo é menos específica.

Tosse crônica, disfonia, sintomas laríngeos e piora da asma podem estar associados à DRGE em determinados pacientes, mas são manifestações multifatoriais e não devem ser automaticamente atribuídas ao refluxo apenas com base nos sintomas ou em alterações inespecíficas da laringe.

A intensidade dos sintomas não apresenta relação direta com a presença ou a gravidade das erosões endoscópicas, razão pela qual pacientes sem esofagite podem apresentar importante comprometimento da qualidade de vida.

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Como o médico diagnostica a doença do refluxo não erosiva?

O médico começa o diagnóstico pela história clínica, com caracterização dos sintomas, frequência, fatores desencadeantes, resposta a tratamentos anteriores e pesquisa de sinais de alerta.

Em pacientes com pirose e regurgitação típicas, sem sinais de alarme, pode ser realizado inicialmente um teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons (IBP), geralmente uma vez ao dia, antes da refeição, por aproximadamente 8 semanas. A resposta ao IBP, entretanto, não possui especificidade suficiente para confirmar isoladamente DRGE ou DRNE.

A endoscopia digestiva alta é indicada principalmente quando existem sinais de alerta, fatores de risco para complicações, sintomas refratários ou situações em que seja necessário avaliar a mucosa e excluir diagnósticos alternativos. Entre os sinais que podem justificar investigação endoscópica estão disfagia, sangramento gastrointestinal, anemia inexplicada, perda ponderal involuntária e vômitos persistentes, considerando-se também idade, contexto clínico e fatores de risco individuais.

Na DRNE, não há esofagite erosiva à endoscopia. Entretanto, uma endoscopia normal não estabelece, por si só, o diagnóstico, porque também pode ser encontrada em pacientes com hipersensibilidade ao refluxo, pirose funcional e outras condições.

Quando é necessário confirmar objetivamente DRGE em um paciente sem evidência prévia conclusiva da doença, recomenda-se monitorização ambulatorial do refluxo realizada sem terapia antissecretora. A monitorização prolongada do pH esofágico sem fio, quando disponível, permite avaliar a exposição ácida durante vários dias e aumenta o rendimento diagnóstico. A pHmetria por cateter e a impedanciopHmetria também podem ser utilizadas de acordo com a situação clínica e a disponibilidade.

De acordo com o Consenso de Lyon 2.0, tempo de exposição ácida (acid exposure time — AET) superior a 6% constitui evidência conclusiva de exposição ácida patológica na impedanciopHmetria realizada fora do tratamento. Na monitorização prolongada sem fio, AET superior a 6% em pelo menos dois dias sustenta o diagnóstico de DRGE. Valores entre 4% e 6% são considerados limítrofes e precisam ser interpretados com outros achados; AET inferior a 4% em todos os dias, associado à ausência de relação entre refluxo e sintomas, favorece a exclusão de DRGE.

A impedanciopHmetria tem a vantagem de identificar episódios de refluxo independentemente de serem ácidos ou fracamente ácidos e de avaliar sua associação temporal com os sintomas. Em pacientes com DRGE previamente comprovada que permanecem sintomáticos apesar de tratamento antissecretor otimizado, ela pode ser realizada durante o uso do IBP para investigar refluxo persistente e sua relação com os sintomas.

Quando a exposição ácida é fisiológica, mas existe associação positiva entre os episódios de refluxo e os sintomas, o diagnóstico é de hipersensibilidade ao refluxo, e não de DRNE com exposição ácida patológica. Quando tanto a exposição ácida quanto a associação entre refluxo e sintomas são normais, deve-se considerar principalmente pirose funcional, após exclusão apropriada de outras doenças.

Como o médico trata a doença do refluxo não erosiva?

O tratamento deve ser individualizado conforme o padrão dos sintomas e o mecanismo predominante. Medidas de estilo de vida são especialmente recomendadas quando existe relação clara com os sintomas.

A redução de peso é indicada para pacientes com sobrepeso ou obesidade, e evitar refeições nas duas a três horas anteriores ao horário de dormir pode ajudar principalmente nos sintomas noturnos. A elevação da cabeceira da cama é particularmente útil em pacientes com refluxo noturno.

A interrupção do tabagismo é recomendada por seus benefícios gerais à saúde e pode também contribuir para o controle do refluxo em alguns pacientes. Em vez de proibir rotineiramente café, chocolate, alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas e outros alimentos, recomenda-se identificar aqueles que efetivamente desencadeiam sintomas em cada paciente e reduzir seu consumo quando houver associação consistente.

Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol e rabeprazol, constituem a principal terapia farmacológica para pacientes com sintomas frequentes atribuíveis à DRGE. Em geral, inicia-se uma dose padrão uma vez ao dia, administrada 30 a 60 minutos antes de uma refeição, preferencialmente antes do café da manhã. A resposta deve ser reavaliada após aproximadamente 4 a 8 semanas.

Nos pacientes que respondem, deve-se buscar a menor dose eficaz e, quando clinicamente apropriado, pode-se considerar tratamento sob demanda ou intermitente, estratégia particularmente aplicável a muitos pacientes sem esofagite erosiva. Nos casos com resposta insuficiente, é importante verificar adesão, horário correto de administração e se os sintomas realmente são decorrentes de refluxo antes de simplesmente intensificar indefinidamente a supressão ácida.

Os antagonistas dos receptores histamínicos podem ser utilizados em pacientes selecionados, sobretudo com sintomas leves ou intermitentes, embora sejam menos potentes que os IBPs para supressão ácida. O uso contínuo pode apresentar redução de eficácia ao longo do tempo em razão de taquifilaxia.

Alginatos e antiácidos podem proporcionar alívio rápido de sintomas ocasionais e ser utilizados como terapia de resgate em determinados pacientes.

Procinéticos não são recomendados rotineiramente para o tratamento da DRGE ou da DRNE e devem ficar reservados a situações específicas, como quando existe gastroparesia objetivamente demonstrada e indicação apropriada para seu tratamento.

Quando os sintomas decorrem predominantemente de hipersensibilidade ao refluxo ou de um distúrbio da interação cérebro-intestino, neuromoduladores em baixas doses, como alguns antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina, podem ser considerados em casos selecionados. Intervenções comportamentais, incluindo terapia cognitivo-comportamental e técnicas direcionadas à hipervigilância e à modulação da percepção dos sintomas, também podem ser úteis.

A resposta aos IBPs é, em média, menos consistente nos pacientes com sintomas e endoscopia normal do que na esofagite erosiva, em parte porque esse grupo inclui fenótipos fisiopatológicos distintos, alguns dos quais não apresentam exposição ácida anormal.

Como evolui a doença do refluxo não erosiva?

A evolução da DRNE é geralmente crônica e variável, com períodos de melhora e recorrência dos sintomas. Alguns pacientes necessitam de tratamento contínuo, enquanto outros conseguem manter bom controle com terapia intermitente ou sob demanda.

A DRNE e a doença erosiva não devem ser necessariamente entendidas como etapas obrigatórias de uma progressão linear. Embora alguns pacientes possam desenvolver esofagite erosiva ao longo do acompanhamento, muitos permanecem sem erosões e podem alternar entre diferentes fenótipos da DRGE.

A qualidade de vida pode ser significativamente afetada, especialmente quando existem sintomas frequentes, noturnos ou persistentes, e o impacto clínico pode ser relevante mesmo na ausência de dano endoscópico.

Quais são as possíveis complicações da doença do refluxo não erosiva?

A principal repercussão da DRNE é a carga de sintomas e seu impacto sobre a qualidade de vida, incluindo desconforto, alterações do sono, redução da produtividade e limitações alimentares ou sociais. Complicações estruturais diretamente relacionadas à exposição crônica ao refluxo, como estenose péptica e esôfago de Barrett, estão muito mais associadas à DRGE erosiva e à exposição ácida significativa do que à DRNE propriamente dita. A presença de endoscopia normal não deve, contudo, substituir a avaliação individual dos fatores de risco para esôfago de Barrett quando houver indicação de rastreamento.

Ansiedade, hipervigilância e sintomas depressivos podem coexistir e amplificar a percepção e o impacto dos sintomas, mas não devem ser considerados “complicações” diretas da DRNE. Da mesma forma, potenciais efeitos adversos de medicamentos não são complicações da doença, e sim aspectos que devem ser considerados durante o acompanhamento terapêutico.

Em pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento adequado, o passo mais importante é reavaliar o diagnóstico e o mecanismo responsável pelos sintomas, evitando presumir automaticamente “refluxo refratário”. Hipersensibilidade ao refluxo, pirose funcional, distúrbios motores do esôfago, ruminação e eructação supragástrica estão entre os diagnósticos que podem precisar ser considerados.

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