Encefalopatia hepática

O que é encefalopatia hepática?

Encefalopatia hepática é uma manifestação neurológica consequente a doenças do fígado em que há um excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação ou do próprio organismo, os quais deveriam ser eliminados.

Pela destruição das células hepáticas e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto para a circulação geral, sem passar antes pelo fígado (shunts porto-sistêmicos anormais), este órgão deixa de fazer a eliminação desses produtos tóxicos ao organismo.

Quais são as causas da encefalopatia hepática?

As principais causas da encefalopatia hepática são a cirrose e a hepatite, mas ela pode ser desencadeada por desidratação, ingestão excessiva de proteínas, anormalidades persistentes dos eletrólitos, alguns tipos de medicamentos, sangramentos do intestino, estômago ou esôfago, infecções, problemas renais, baixos níveis de oxigênio no corpo, cirurgia e uso de medicamentos que inibem o sistema nervoso central.

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Qual o mecanismo fisiológico da encefalopatia hepática?

Quase nenhum produto absorvido a partir da digestão dos alimentos pode ser distribuído diretamente aos outros órgãos do corpo sem passar antes pelo fígado, que os depura, pois muitos são tóxicos e precisam ser transformados antes de entrarem na circulação. Esses produtos são captados no intestino e carreados por veias que vão se unindo até chegar na veia porta hepática, que é o principal tronco de sangue que chega ao fígado.

No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aos sinusoides e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e para o coração, de onde o sangue com os nutrientes será distribuído por todo o organismo.

Quando há problemas hepáticos, pode acontecer que produtos tóxicos cheguem ao cérebro e aí causem danos que vão resultar na encefalopatia hepática. Contudo, não há uma explicação aceita para a encefalopatia hepática.

A teoria mais difundida baseia-se na elevação da amônia. Essa amônia em excesso no cérebro afeta os neurotransmissores e, portanto, o funcionamento cerebral. A amônia, normalmente produzida no intestino, deveria ser transformada em ureia pelo fígado e eliminada pelas fezes e pela urina, mas ao deixar de sê-lo, acumula-se no sangue. Apesar de aumentada na encefalopatia, a amônia não está diretamente relacionada ao grau da doença, existindo, pois, explicações adicionais para a condição.

Quais são as principais características clínicas da encefalopatia hepática?

A encefalopatia hepática pode ocorrer como distúrbio agudo e reversível ou como distúrbio crônico e progressivo. A cirrose, que é a principal causa de encefalopatia hepática, num estágio inicial não apresenta nenhuma queixa. Há apenas uma discreta lentificação e redução da atenção e, possivelmente, um risco aumentado de acidentes, especialmente automobilísticos. Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar com alterações no comportamento (agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília, fala arrastada, sonolência e, por fim, coma.

Geralmente ocorrem também alguns sinais, como tremores e um hálito adocicado característico. A encefalopatia hepática, no entanto, pode também aparecer subitamente na hepatite fulminante ou com períodos de melhora e piora, como ocorre na cirrose. Outros sintomas da encefalopatia hepática são alterações do raciocínio, confusão mental, esquecimento, mudanças de humor e de personalidade, falta de concentração, baixa capacidade de discernimento, piora na escrita ou perda de outros movimentos manuais.

Se a enfermidade se agrava, podem aparecer também movimentos anormais ou tremores nas mãos ou braços, agitação, excitação ou convulsões, desorientação no tempo e no espaço, sonolência ou confusão mental e comportamentos inadequados. O paciente pode entrar em coma (coma hepático).

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Como o médico diagnostica a encefalopatia hepática?

Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática. Mesmo a dosagem de amônia não é um indicador certeiro, haja vista que o seu aumento não está ligado ao grau de encefalopatia e ela pode estar aumentada na maioria dos cirróticos mesmo sem encefalopatia.

Assim, o diagnóstico é feito clinicamente a partir das alterações neurológicas compatíveis com a presença de doença hepática, com a exclusão de outras doenças. É importante detectar os fatores desencadeantes para o surgimento ou piora da encefalopatia hepática. Alguns fatores desencadeantes, se não tratados precocemente, podem se tornar irreversíveis ou levar ao óbito.

No acompanhamento da encefalopatia, o médico provavelmente solicitará hemograma completo, tomografia computadorizada ou ressonância magnética da cabeça, eletroencefalograma, exames de função hepática, níveis séricos de amônia, níveis de sódio e potássio, nitrogênio úrico e creatinina no sangue.

Como o médico trata a encefalopatia hepática?

O tratamento da encefalopatia hepática visa a identificação e remoção dos fatores precipitantes, redução do nitrogênio intestinal, medidas para prevenção de fatores precipitantes, tratamento profilático em indivíduos de maior risco e avaliação da indicação de transplante hepático.

A terapia nutricional implica em que os pacientes tenham uma dieta limitada em proteínas sem, contudo, deixar o paciente sem proteína. Recomenda-se o uso de vegetais e laticínios. A redução do nitrogênio intestinal pode ser feita por meio de lavagem intestinal. Os antibióticos podem ser utilizados por curtos períodos, com cuidado pela toxicidade que possam ter.

As drogas que afetam a neurotransmissão podem oferecer uma melhora significativa, mas por um período muito curto. Outro recurso consiste em investigar se há a presença de shunts porto-sistêmicos que, em alguns casos, podem ser ocluídos por procedimentos radiológicos.

Como evolui a encefalopatia hepática?

As encefalopatias em geral são reversíveis pelo tratamento, mas o desenvolvimento dela significa uma doença hepática severa. A encefalopatia hepática grave pode ser tratada. As formas crônicas da doença tendem a piorar ou a ser reincidentes. Tanto as formas agudas quanto crônicas podem resultar em coma irreversível e morte. Cerca de 80% dos pacientes morrem quando entram em coma. A recuperação e o risco da doença voltar variam de paciente para paciente.

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