Hemorragia subaracnoidea

As meninges cerebrais

O encéfalo e a medula vertebral são envolvidos por três membranas chamadas meninges, formadas de tecido conjuntivo que protegem essas estruturas e que, de fora para dentro são chamadas, respectivamente, dura-máter, aracnoide e pia-máter.

A dura-máter é a mais externa, espessa e fibrosa das três. A aracnoide é uma membrana transparente, avascular, que se situa entre a dura-máter, externamente, e a pia-máter, internamente. A pia-máter é a mais interna, mais tenra e mais vascularizada das três membranas.

Entre a dura-máter e aracnoide existe um espaço virtual, chamado espaço subdural, preenchido apenas por uma fina camada de líquido lubrificante. Entre a aracnoide e a pia-máter existe um espaço por onde circula o líquor (líquido cefalorraquidiano), chamado espaço subaracnoideo.

O que é hemorragia subaracnoidea?

Hemorragia subaracnoidea é o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnoideo. O sangue extravasado se mistura ao líquor, alterando seu aspecto, de incolor, límpido e transparente (“água de rocha”) para xantocrômico (coloração amarronzada).

Quais são as causas da hemorragia subaracnoidea?

Em geral, o traumatismo cranioencefálico é uma causa comum de hemorragia subaracnoidea. Outra causa também comum de sangramento espontâneo no espaço subaracnoideo é a ruptura de um aneurisma. Causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações arteriovenosas e distúrbios hemorrágicos.

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Qual é o substrato fisiopatológico da hemorragia subaracnoidea?

A presença de sangue no espaço subaracnoideo produz uma meningite química, que geralmente aumenta a pressão intracraniana. Um vasoespasmo ocorre em seguida ao sangramento e pode produzir isquemia cerebral focal. O edema cerebral e o risco de vasoespasmo com infarto subsequente é maior entre 3 e 10 dias após o episódio inicial.

É frequente ocorrer um novo sangramento, na maioria dos casos em um período de até 7 dias. Uma hidrocefalia (acúmulo do líquido cefalorraquidiano) aguda secundária também é comum.

Quais são as características clínicas da hemorragia subaracnoidea?

A hemorragia subaracnoide pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais observada entre 40 e 65 anos. Os sintomas da hemorragia subaracnoidea incluem o comprometimento ou perda da consciência. Outros sinais e sintomas mais frequentes são: cefaleia súbita e intensa que atinge o pico em segundos; déficits neurológicos graves que podem se tornar irreversíveis; alterações sensoriais; agitação e crises epilépticas.

Dentro de 24 horas, a meningite química produz um meningismo moderado a marcante, com vômito e, às vezes, respostas extensoras plantares bilaterais. A frequência cardíaca ou respiratória geralmente é anormal. Durante os primeiros 5 a 10 dias são comuns febre e confusão mental. A hidrocefalia subsequente pode produzir cefaleia, obnubilação e déficits motores que persistem por semanas. Um novo sangramento pode causar sintomas novos ou recorrentes.

Como o médico diagnostica a hemorragia subaracnoidea?

O diagnóstico da hemorragia subaracnoide é sugerido por sintomas típicos e deve ser confirmado pelos exames físico e laboratoriais o mais rapidamente possível, antes que os danos se tornem irreversíveis. Uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética sem contraste pode ser feita em 6 horas após o início dos sintomas.

Uma punção lombar mostrará inúmeros eritrócitos, uma coloração xantocrômica (amarelo-amarronzada) do líquor e aumento da pressão. A punção lombar é contraindicada quando há suspeita de aumento de pressão intracraniana, pois a diminuição repentina na pressão do líquor pode reduzir o tamponamento de um coágulo de um aneurisma roto, causando mais sangramento posterior.

Em pacientes com hemorragia subaracnoidea, a arteriografia cerebral convencional deve ser realizada o mais breve possível após o episódio hemorrágico inicial porque ela mostrará o exato local do sangramento bem como a extensão dele.

O eletrocardiograma (ECG) pode mostrar elevação ou depressão do segmento ST e outras possíveis anormalidades que incluem prolongamento dos intervalos QRS ou QT e ondas T hiperagudas ou de inversão simétrica e profunda.

Como o médico trata a hemorragia subaracnoidea?

A pessoa que pode ter sofrido uma hemorragia subaracnoidea deve ser imediatamente hospitalizada. O tratamento da hemorragia subaracnoidea envolve medicamentos para aliviar a cefaleia, medidas para tratar ou prevenir complicações e um procedimento para tratar possíveis aneurismas. Medicamentos analgésicos podem ser usados para aliviar a dor, desde que não seja ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides, que podem afetar a coagulação e piorar o sangramento.

Os laxantes são administrados para evitar esforço durante as evacuações, o que aumentaria o risco de ruptura de uma artéria enfraquecida. Alguma medicação deve ser administrada para prevenir o vasoespasmo e subsequente isquemia cerebral. O médico deve também tomar medidas para controlar a pressão arterial, mas a hipertensão arterial é tratada somente se estiver muito alta.

Como evolui a hemorragia subaracnoidea?

A recuperação após uma hemorragia subaracnoidea varia amplamente na dependência da causa e da extensão da lesão neurológica. A maioria dos pacientes requer reabilitação hospitalar após a internação, bem como terapia ambulatorial nos meses seguintes.

Como prevenir a hemorragia subaracnoidea?

Depois que um aneurisma se rompe, há uma chance maior de que ele possa vir a sangrar novamente. O novo sangramento de um aneurisma cerebral é perigoso e pode ser fatal. A chance de que isso aconteça pode ser reduzida protegendo o aneurisma com medidas médicas, controlando a pressão arterial e corrigindo qualquer distúrbio de coagulação ou evitando medicamentos para afinar o sangue.

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