Hiperamonemia: conheça essa doença metabólica

O que é hiperamonemia?

Hiperamonemias são um grupo de desordens metabólicas que levam ao aumento dos níveis de amônia no sangue. A amônia é um subproduto tóxico do metabolismo das proteínas, cujo acúmulo pode ser prejudicial ao sistema nervoso central. A hiperamonemia é uma condição clínica que, em casos graves, pode resultar em lesão cerebral e até mesmo morte.

Existem dois tipos principais de hiperamonemias: (1) hiperamonemias primárias, causadas por um erro no metabolismo do ciclo da ureia; e (2) hiperamonemias secundárias, causadas por defeitos metabólicos de outras origens.

Quais são as causas da hiperamonemia?

As causas variam conforme o tipo de hiperamonemia. As hiperamonemias primárias (ou hiperamonemias hereditárias) resultam de defeitos genéticos ou congênitos que afetam a produção de enzimas essenciais para o metabolismo do ciclo da ureia ou devido a malformações do fígado ou rins, que reduzem a atividade enzimática. A deficiência enzimática no ciclo da ureia pode envolver várias enzimas, sendo a deficiência de N-acetil glutamato sintetase (NAG) uma das mais graves.

Já nas hiperamonemias secundárias, o aumento de amônia no sangue ocorre como resultado de lesões hepáticas, que podem ser causadas por diversos fatores, incluindo medicamentos. Essa disfunção pode levar à diminuição da produção de albumina, causando edemas, e de outras proteínas hepáticas, o que pode resultar em distúrbios de coagulação, hemorragias e encefalopatia hepática.

Qual é o substrato fisiopatológico da hiperamonemia?

A amônia, uma substância contendo nitrogênio, é um subproduto do catabolismo das proteínas. A hiperamonemia ocorre devido ao desequilíbrio entre a formação (anabolismo) e a degradação (catabolismo) das proteínas. Em humanos, antes de ser eliminada pelos rins, a amônia é convertida em ureia, um subproduto menos tóxico. A síntese de ureia envolve reações bioquímicas que se iniciam na mitocôndria e continuam no citosol celular, compondo o ciclo da ureia.

A hiperamonemia pode se agravar em casos de deficiência de zinco, pois a falta desse elemento eleva os níveis de amônia.

Quais são as características clínicas da hiperamonemia?

As manifestações clínicas variam conforme a gravidade do defeito enzimático e a idade de início. Em recém-nascidos, os sintomas incluem letargia, sonolência extrema, vômitos, hipotonia (diminuição do tônus muscular), convulsões e coma, que pode ser fatal se não tratado rapidamente.

Em crianças e adultos, são comuns vômitos recorrentes, ataxia (perda de coordenação muscular), confusão mental, encefalopatia (disfunção cerebral), irritabilidade, comportamento agressivo, falta de apetite, aversão a proteínas, atraso no crescimento e desenvolvimento, além de sintomas psiquiátricos, como alterações de humor e distúrbios comportamentais.

Em geral, todos os indivíduos com hiperamonemia apresentam níveis anormais de aminoácidos no sangue e urina e, em alguns casos, acidose metabólica.

Como o médico diagnostica a hiperamonemia?

O diagnóstico envolve uma investigação detalhada, incluindo histórico familiar, identificação dos sintomas específicos e exames laboratoriais. Medições de níveis de amônia no sangue, gasometria arterial (para detectar acidose metabólica) e testes para avaliar a função hepática são realizados.

Exames bioquímicos, como a análise dos níveis de aminoácidos no sangue, urina para ácidos orgânicos específicos e teste de ácido orótico na urina, que pode estar elevado em certos distúrbios do ciclo da ureia, também são utilizados.

Além disso, o sequenciamento de genes associados ao ciclo da ureia e a medição da atividade das enzimas do ciclo da ureia em células do sangue, fígado ou pele podem ser necessários. Exames de imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada do cérebro, ajudam a avaliar danos neurológicos.

Em alguns casos, pode ser necessária uma biópsia do fígado para uma avaliação mais detalhada.

Como o médico trata a hiperamonemia?

Em neonatos com erros inatos do metabolismo, o coma hiperamonêmico é uma condição grave que exige intervenção imediata. A ingestão de proteínas deve ser interrompida, e calorias devem ser fornecidas por meio de soluções de glicose. A hemodiálise é preferida à diálise peritoneal para a rápida remoção de amônia. A hemofiltração arteriovenosa ou venovenosa contínua também pode ser considerada. À medida que os níveis de amônia diminuem, podem ser administrados benzoato de sódio, fenilacetato e arginina intravenosa.

Pacientes com defeitos do ciclo da ureia menos evidentes devem receber calorias intravenosas por soluções de glicose, interromper a ingestão de nitrogênio e utilizar benzoato de sódio e fenilacetato intravenosos. A diálise é indicada apenas se os níveis de amônia não diminuírem após 8 horas de tratamento contínuo.

No caso de encefalopatia hepática, o tratamento inicial inclui dissacarídeos orais não absorvíveis. O antibiótico rifaximina, também não absorvível, é utilizado como terapia de primeira linha, geralmente em conjunto com os dissacarídeos não absorvíveis. Para controlar o aumento da pressão intracraniana devido ao edema cerebral, a solução salina hipertônica é preferida ao manitol.

A sedação com propofol e o uso de agentes hiperosmolares são eficazes para o manejo da hiperamonemia decorrente de insuficiência hepática fulminante, que resulta em edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. Corticosteroides, que induzem um balanço negativo de nitrogênio, devem ser evitados no tratamento da hiperamonemia neonatal. O ácido valproico não deve ser utilizado para tratar convulsões.

A ingestão de proteínas deve ser restringida em pacientes com hiperamonemia, exceto em casos de doença hepática crônica, onde a desnutrição é comum e uma ingestão normal de proteínas deve ser mantida. Compostos como L-ornitina e L-aspartato podem ajudar a reduzir os níveis de amônia e a tratar a encefalopatia hepática, promovendo o metabolismo da amônia no músculo. A arginina deve ser suplementada na dieta de pacientes com defeitos do ciclo da ureia, pois torna-se um aminoácido essencial para eles.

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