MASH: a doença silenciosa do fígado que pode evoluir para cirrose

O que é esteato-hepatite metabólica ou MASH?

A esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), anteriormente denominada esteato-hepatite não alcoólica (NASH), é uma forma progressiva da doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MASLD). Trata-se de uma condição crônica caracterizada por acúmulo de gordura no fígado (esteatose), associado a inflamação e lesão hepatocelular, que pode evoluir para fibrose, cirrose ou carcinoma hepatocelular.

É considerada a forma mais grave da MASLD e se distingue da esteatose hepática simples, geralmente benigna. Está fortemente associada à síndrome metabólica, que reúne fatores como obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão arterial.

A prevalência global tem aumentado paralelamente ao crescimento das taxas de obesidade e diabetes, atingindo cerca de 3 a 5% da população mundial, com maior incidência em países ocidentais. Na maioria das vezes, a doença é assintomática nas fases iniciais, o que dificulta seu diagnóstico precoce.

Quais são as causas da esteato-hepatite metabólica?

A MASH resulta de uma combinação de fatores metabólicos, ambientais e genéticos. A obesidade, especialmente a visceral, é um dos principais desencadeadores, pois favorece o acúmulo de gordura hepática. A resistência à insulina, comum no diabetes tipo 2 e na síndrome metabólica, leva ao aumento da lipólise no tecido adiposo e a um maior influxo de ácidos graxos livres para o fígado. A dislipidemia, caracterizada por níveis elevados de triglicerídeos e colesterol LDL, também contribui para o quadro.

Variantes genéticas, como as presentes no gene PNPLA3, aumentam a suscetibilidade à doença. O consumo frequente de alimentos ricos em açúcares refinados, gorduras saturadas e carboidratos processados, associado ao sedentarismo, agrava o acúmulo de gordura hepática e a resistência à insulina. Além disso, fatores como uso de determinados medicamentos, doenças endócrinas e alterações na microbiota intestinal podem desempenhar papel relevante.

Qual é o substrato fisiopatológico da esteato-hepatite metabólica?

O mecanismo fisiopatológico da MASH é complexo e geralmente descrito pelo modelo dos “múltiplos hits”. O primeiro é a instalação da esteatose hepática, consequência da resistência à insulina, que aumenta a mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo e estimula a síntese de lipídios no fígado. Esse excesso de gordura provoca estresse oxidativo, sobrecarga mitocondrial e produção de espécies reativas de oxigênio.

Em seguida, ocorre o segundo hit, caracterizado por inflamação e lesão hepatocelular, mediadas por citocinas pró-inflamatórias provenientes de hepatócitos, células de Kupffer e tecido adiposo. A ativação das células estreladas hepáticas leva à deposição de colágeno e fibrose. Alterações na microbiota intestinal e aumento da permeabilidade da mucosa favorecem a translocação de lipopolissacarídeos bacterianos, intensificando o processo inflamatório.

Nos casos mais graves, a fibrose pode progredir para cirrose e falência hepática.

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Quais são as características clínicas?

Nos estágios iniciais, a MASH geralmente é assintomática, o que dificulta a detecção precoce. Quando presentes, os sintomas costumam ser inespecíficos, como fadiga persistente, desconforto ou dor leve no quadrante superior direito do abdome e sensação de peso abdominal.

Com a progressão da doença e o desenvolvimento de fibrose ou cirrose, podem surgir manifestações como icterícia, ascite, edema periférico, confusão mental decorrente de encefalopatia hepática e hemorragia digestiva alta por hipertensão portal. Frequentemente, observa-se também o conjunto de alterações características da síndrome metabólica.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico da MASH exige a exclusão de outras causas de doença hepática, como hepatites virais, consumo excessivo de álcool e doenças autoimunes. A avaliação inicia-se com a anamnese e exame físico, incluindo a investigação de fatores de risco metabólicos e a confirmação de ingestão alcoólica inferior a 20 g/dia para mulheres e 30 g/dia para homens.

Exames laboratoriais podem revelar elevação leve a moderada de ALT e AST, com relação ALT/AST geralmente maior que 1, além de alterações na glicemia de jejum e no perfil lipídico. Métodos de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são úteis para identificar esteatose hepática, enquanto a elastografia transitória possibilita avaliar o grau de fibrose.

A biópsia hepática é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade das lesões, sendo reservada para casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de doença avançada. Ferramentas não invasivas, como os escores FIB-4 e NAFLD Fibrosis Score, auxiliam na estimativa do risco de fibrose significativa.

Como o médico trata a MASH?

Até o momento, não existe tratamento farmacológico aprovado especificamente para a MASH. A abordagem baseia-se principalmente na modificação do estilo de vida e no controle rigoroso dos fatores de risco. A perda de peso, preferencialmente entre 7% e 10% do peso corporal, é uma das intervenções mais eficazes para reduzir a esteatose e a inflamação. A adoção de dietas hipocalóricas equilibradas, como a dieta mediterrânea, associada à redução de açúcares simples e gorduras saturadas e ao aumento do consumo de fibras e gorduras insaturadas, é recomendada.

A prática regular de atividade física aeróbica, com pelo menos 150 minutos semanais, melhora a sensibilidade à insulina e reduz a gordura hepática. O controle de comorbidades, incluindo diabetes, dislipidemia e hipertensão, é fundamental. Em casos selecionados, pode-se considerar o uso de vitamina E e pioglitazona, especialmente em pacientes não diabéticos.

Estudos com novos fármacos, como agonistas de PPAR e inibidores de FXR, estão em andamento.

Qual é a evolução?

A evolução clínica da MASH é variável. Em muitos pacientes, a doença permanece estável por anos, com esteatose simples e inflamação leve. No entanto, cerca de 20% a 30% dos casos progridem para fibrose significativa, podendo evoluir para cirrose ao longo de uma a duas décadas. A fibrose avançada é o principal fator de risco para desfechos graves, como insuficiência hepática, carcinoma hepatocelular e necessidade de transplante hepático. A presença de diabetes, obesidade grave e idade avançada aumenta a probabilidade de progressão.

Como prevenir?

A prevenção da MASH depende da redução dos fatores de risco metabólicos. A manutenção de um peso corporal saudável, o controle rigoroso de doenças como diabetes, dislipidemia e hipertensão, e a adoção de hábitos alimentares equilibrados, com baixo consumo de açúcares refinados e gorduras saturadas, são medidas centrais.

Pacientes com síndrome metabólica devem realizar rastreamento regular para alterações hepáticas, de forma a permitir intervenção precoce.

Quais são as complicações?

As complicações decorrem principalmente da progressão da fibrose e incluem o desenvolvimento de cirrose, carcinoma hepatocelular, insuficiência hepática, hipertensão portal e aumento do risco de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

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