Pericardite constritiva

O que é pericardite?

Pericardite é uma inflamação da bolsa que envolve o coração e a raiz dos grandes vasos, chamada pericárdio, composta por duas estruturas, uma externa, fibrosa (pericárdio fibroso), em contato com as estruturas mediastinais, e outra interna, serosa (pericárdio seroso), constituída por duas lâminas (parietal e visceral). Entre o pericárdio fibroso e o pericárdio seroso e entre as duas lâminas do pericárdio seroso há a formação de espaços virtuais preenchidos por finas camadas de líquido lubrificante.

O pericárdio tem como função manter o coração em sua posição fisiológica, impedir que ele se encha de sangue, além de sua capacidade de ser uma barreira contra infecções.

Embora pouco distensíveis, essas estruturas são capazes de se dilatarem de modo a acomodar os movimentos de sístole (contração) e diástole (dilatação) cardíacas normais.

O que é pericardite constritiva?

Com o passar do tempo, o pericárdio inflamado perde sua elasticidade e torna-se rígido, e isso constitui a pericardite constritiva, que é uma situação que resulta num espessamento fibroso das camadas do pericárdio, diminuindo ou tornando impossível a distensibilidade delas e impedindo o preenchimento diastólico do coração.

Pode ocorrer calcificação das camadas pericárdicas envoltórias e isso é definido como “pericárdio blindado”, que forma uma gaiola rígida em torno do coração.

A pericardite constritiva costuma ser chamada também de doença ou síndrome de Pick.

Quais são as causas da pericardite constritiva?

No passado, a tuberculose era a causa mais frequente. Atualmente, à medida que aquela doença pode ser tratada, as formas idiopáticas vão ganhando mais espaço. Em geral, a causa da pericardite constritiva é desconhecida, embora ela possa se seguir a quase todas as reações pericárdicas: infecções, neoplasias, lúpus, artrite reumatoide, etc.

A pericardite constritiva também pode se seguir a radioterapias e traumatismos, como cirurgias cardíacas ou lesões decorrentes de procedimentos terapêuticos ou propedêuticos, como implante de marcapassos, cateterismo coronariano, etc.

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Qual é o substrato fisiopatológico da pericardite constritiva?

Na pericardite constritiva ocorre um espessamento fibroso de um ou ambos os folhetos da camada serosa, que então se tornam inextensíveis, incapazes de relaxamento durante a diástole. Em 1/3 a 1/4 dos casos esse tecido pode sofrer calcificação que, quando extensa, forma uma concha que restringe os movimentos cardíacos (coração blindado).

O processo constritivo envolvendo o pericárdio interfere com o enchimento diastólico de ambos os ventrículos e prejudica também o esvaziamento deles. A diminuição do débito cardíaco, no entanto, não é tão intensa como o aumento da pressão venosa. Há o aumento da frequência de batimentos e da contratilidade miocárdica.

Em geral, ocorre marcada hipertensão pulmonar em consequência do comprometimento ventricular. Logo no início da diástole, há enchimento rápido, aumento da pressão intraventricular limitada pela rigidez aumentada das paredes e aumento da pressão venosa.

Quais são as características clínicas da pericardite constritiva?

Via de regra, os sintomas são insidiosos. O edema pode ser mais acentuado nos membros inferiores e abdome. A insuficiência cardíaca congestiva direita pode dar origem a um inchaço precoce e muito pronunciado nos membros inferiores e à ascite. Aparecem comumente digestão difícil, anorexia, fraqueza, astenia e algumas arritmias cardíacas e/ou fibrilação atrial.

A área cardíaca pode ser normal, mas as bulhas cardíacas geralmente estão abafadas. Pode ser ouvido um ruído diastólico precoce, chamado soco pericárdico, que corresponde à fase de enchimento diastólico rápido. Os pulsos são finos, a pressão arterial levemente reduzida, podendo aparecer o pulso paradoxal, com redução da pressão de pulso à inspiração profunda.

As veias superficiais são proeminentes, com ingurgitamento venoso muito pronunciado. É comum o derrame pleural e aumento da estase venosa cervical à inspiração (sinal de Kussmaul). Também pode ocorrer hepatomegalia precoce. A hipoalbuminemia pode ser severa, observando-se que a redução da pressão oncótica tem maior efeito nos linfáticos e nos capilares hepáticos e do peritônio.

Como o médico diagnostica a pericardite constritiva?

A pericardite constritiva deve ser suspeitada em todos os pacientes que tenham apresentado doença pericárdica e desenvolvido aumento de pressão venosa central. O eletrocardiograma mostrará ondas mais ou menos típicas, além de taquicardia, arritmias e distúrbios de condução de ramos atrioventriculares.

Na radiologia de tórax, aparecerá uma área cardíaca normal ou levemente aumentada, veia cava superior proeminente e calcificação no pericárdio, se houver.

Derrame pleural é frequente, uni ou bilateralmente. O ecocardiograma revela disfunção diastólica e presença de derrame pericárdico. O laboratório mostrará hipoalbuminemia, alteração das provas de função hepática e, eventualmente, hiperbilirrubinemia.

Um diagnóstico diferencial deve ser feito com miocardiopatias restritivas, fibroelastase miocárdica, cardiopatia isquêmica avançada com insuficiência cardíaca de outra etiologia, cirrose hepática, síndrome nefrótica, tromboses venosas múltiplas, estenose ou insuficiência tricúspide, insuficiência cardíaca direita e infarto do ventrículo direito.

Como o médico trata a pericardite constritiva?

Deve-se visar, sobretudo, o tratamento precoce da doença pericárdica predisponente. O tratamento de pericardite constritiva avançada é basicamente cirúrgico, visando a decorticação pericárdica e a pericardiotomia, essencial nos casos avançados. Os casos mais leves podem ser acompanhados sem tratamento cirúrgico.

Como evolui a pericardite constritiva?

Em virtude de a pericardite constritiva ser uma condição rara, os dados prognósticos de que se dispõe são relativamente escassos. Ela é uma doença potencialmente curável se diagnosticada precocemente, mas potencialmente fatal se negligenciada. Pacientes não diagnosticados podem ter uma mortalidade de até 90%.

O prognóstico também depende da gravidade da doença. As taxas de sobrevida pós-pericardiotomia é de cerca de 71% em 5 anos e 52% em 10 anos após a pericardiotomia. O prognóstico a longo prazo com terapia médica isolada é ruim. A expectativa de vida é reduzida em crianças não tratadas e em pacientes com início relativamente agudo dos sintomas.

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