Síndrome de Usher: uma doença rara que compromete audição e visão

O que é a síndrome de Usher?

A Síndrome de Usher é uma doença genética rara que afeta simultaneamente a audição e a visão e, em alguns casos, o equilíbrio. Caracteriza-se por perda auditiva neurossensorial associada à retinite pigmentosa (RP), uma doença degenerativa da retina que provoca perda progressiva da visão, principalmente periférica. A síndrome é herdada de forma autossômica recessiva, o que significa que ambos os pais precisam ser portadores do gene alterado para que a criança manifeste a doença.

Existem três tipos principais:

• O tipo 1 apresenta surdez profunda congênita, comprometimento vestibular importante e início precoce da perda visual na infância.
• O tipo 2 cursa com perda auditiva moderada a severa desde o nascimento, equilíbrio preservado e início da perda visual geralmente na adolescência.
• O tipo 3 caracteriza-se por perda auditiva e visual progressivas, iniciando-se na infância tardia ou adolescência, com comprometimento vestibular variável.

A prevalência estimada varia entre 4 e 17 casos por 100.000 pessoas, sendo os tipos 1 e 2 os mais frequentes. A síndrome de Usher é a principal causa genética de surdocegueira no mundo, impactando de forma significativa a qualidade de vida, sem reduzir a expectativa de vida.

Quais são as causas da síndrome de Usher?

As causas da Síndrome de Usher são genéticas e resultam de mutações em genes responsáveis pela estrutura e função das células sensoriais do ouvido interno e da retina. Já foram identificados mais de dez genes associados à síndrome, entre os quais se destacam MYO7A (mais comum no tipo 1), USH2A (principal gene relacionado ao tipo 2) e CLRN1 (associado ao tipo 3).

Como dito, essas mutações são herdadas de forma autossômica recessiva. Em geral, os pais são heterozigotos (portadores) e não apresentam a síndrome; nesse cenário, a cada gestação há 25% de chance de a criança desenvolver a síndrome, 50% de chance de ser portadora e 25% de chance de não herdar a variante. Se um dos pais tiver a síndrome, sendo o outro apenas portador, o risco para os filhos pode ser diferente.

Os genes envolvidos codificam proteínas essenciais para a manutenção dos cílios das células ciliadas da cóclea e do vestíbulo, bem como para a função dos fotorreceptores da retina (bastonetes e cones). A disfunção dessas proteínas leva à degeneração progressiva dessas estruturas. Em determinadas populações, como finlandeses e judeus asquenazitas, o tipo 3 é mais prevalente devido a mutações fundadoras específicas.

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Qual é a fisiopatologia da síndrome de Usher?

A fisiopatologia da Síndrome de Usher envolve a disfunção e a degeneração progressiva de células sensoriais especializadas. No ouvido interno, as mutações genéticas comprometem a estrutura e a função das células ciliadas da cóclea, responsáveis pela conversão do som em impulsos nervosos, resultando em perda auditiva neurossensorial. As células ciliadas do sistema vestibular também podem ser afetadas, especialmente no tipo 1, causando alterações importantes do equilíbrio desde a infância.

Na retina, a retinite pigmentosa ocorre devido à degeneração inicial dos bastonetes, responsáveis pela visão em baixa luminosidade, o que provoca cegueira noturna precoce, seguida pela degeneração progressiva dos cones, responsáveis pela visão central e pelas cores. Isso leva à perda da visão periférica, com evolução para a chamada “visão em túnel”.

Os mecanismos celulares incluem defeitos no transporte intracelular, disfunção das proteínas ciliares, estresse oxidativo e ativação de vias de apoptose. Em alguns pacientes, podem surgir complicações oculares associadas, como edema macular cistoide e catarata precoce, que aceleram a perda da visão central.

A doença é determinada geneticamente desde o desenvolvimento embrionário, mas os sintomas se manifestam e progridem ao longo da vida.

Quais são as características clínicas da síndrome de Usher?

As manifestações clínicas variam conforme o tipo da síndrome. No tipo 1, há surdez profunda congênita, comprometimento vestibular importante desde o nascimento, com atraso para sentar e andar, e início da perda visual ainda na infância, geralmente com cegueira noturna antes dos 10 anos, evoluindo para perda visual severa na idade adulta.

No tipo 2, a perda auditiva é moderada a severa desde o nascimento, predominando nas frequências altas, o equilíbrio é normal e a cegueira noturna costuma iniciar-se na adolescência.

No tipo 3, a audição pode ser normal ao nascimento, mas piora progressivamente na infância tardia ou adolescência, acompanhada de perda visual progressiva e alterações do equilíbrio em cerca de metade dos casos.

Sintomas frequentes incluem dificuldade para enxergar em ambientes escuros, tropeços, sensibilidade à luz, vertigem, ausência ou redução da resposta a sons e, nas crianças, atraso no desenvolvimento da linguagem.

A retinite pigmentosa é uma característica universal da síndrome e leva à formação de escotomas e à visão em túnel. Em adultos, atividades como dirigir, ler e circular em locais pouco iluminados tornam-se progressivamente mais difíceis.

Como o médico diagnostica a síndrome de Usher?

O diagnóstico da Síndrome de Usher é multidisciplinar e baseia-se na avaliação clínica, auditiva, oftalmológica e genética. A investigação inicia-se com história clínica detalhada e exame físico, buscando sinais de perda auditiva, visual e vestibular.

A audição é avaliada por audiometria tonal e vocal, além de exames objetivos quando necessários. A função vestibular pode ser investigada por videonistagmografia ou testes calóricos.

A avaliação oftalmológica inclui exame de fundo de olho com dilatação pupilar, campo visual para identificar perda periférica, eletrorretinograma que demonstra redução ou ausência da resposta elétrica da retina, tomografia de coerência óptica para análise estrutural da retina e exames de autofluorescência do fundo de olho.

A triagem auditiva neonatal permite identificar precocemente muitos casos.

O diagnóstico definitivo é feito por meio de testes genéticos, utilizando painéis multigênicos ou sequenciamento completo, capazes de identificar mutações em genes como MYO7A e USH2A. O aconselhamento genético é parte fundamental do manejo, orientando a família quanto ao risco de recorrência. O diagnóstico precoce é essencial para planejamento terapêutico e reabilitação.

Como o médico trata a síndrome de Usher?

Atualmente não existe cura para a síndrome de Usher, e o tratamento é sintomático, preventivo e multidisciplinar. Para a perda auditiva, aparelhos auditivos são utilizados nos casos de deficiência leve a moderada, principalmente nos tipos 2 e 3, enquanto os implantes cocleares são indicados nos pacientes com surdez profunda, especialmente no tipo 1, idealmente implantados precocemente na infância. A terapia fonoaudiológica, o treinamento auditivo e o uso de língua de sinais auxiliam na comunicação.

Para a visão, são utilizados recursos de baixa visão, como lupas, filtros de luz, softwares de ampliação e programas de reabilitação visual. A suplementação de vitamina A não é recomendada rotineiramente, devido ao risco de toxicidade hepática e à falta de benefício comprovado específico para a síndrome de Usher, sendo contraindicada em gestantes.

Terapias em investigação incluem terapia gênica direcionada a mutações específicas e estudos com células-tronco. Para o comprometimento do equilíbrio, a reabilitação vestibular por fisioterapia melhora a coordenação e reduz o risco de quedas. O suporte educacional, psicológico e social é parte essencial do tratamento, especialmente quando iniciado precocemente.

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Como evolui a síndrome de Usher?

A evolução da síndrome de Usher é progressiva e variável conforme o tipo. No tipo 1, a surdez e o distúrbio vestibular estão presentes desde o nascimento, e a perda visual começa na infância, podendo levar à cegueira legal na idade adulta.

No tipo 2, a audição tende a permanecer relativamente estável, enquanto a visão piora gradualmente da adolescência até a vida adulta, com desenvolvimento de visão em túnel.

No tipo 3, tanto a audição quanto a visão se deterioram progressivamente desde a infância tardia, podendo evoluir para surdez profunda e cegueira legal na meia-idade.

A retinite pigmentosa geralmente progride de cegueira noturna para perda periférica e, posteriormente, para comprometimento central, muitas vezes agravado por catarata ou edema macular. Mesmo com tratamento adequado, a progressão é inevitável, exigindo adaptações contínuas ao longo da vida.

Com acompanhamento especializado, muitos pacientes mantêm autonomia parcial por longos períodos.

Quais são as complicações possíveis da síndrome de Usher?

As principais complicações incluem a surdocegueira progressiva, que compromete comunicação, mobilidade e independência funcional. O distúrbio do equilíbrio aumenta o risco de quedas, vertigem e limitações em atividades cotidianas. A perda visual pode evoluir para cegueira legal, associando-se a complicações como catarata precoce e edema macular.

Em crianças, são comuns atrasos no desenvolvimento motor e da linguagem, especialmente nos casos de tipo 1. Do ponto de vista psicológico, são frequentes isolamento social, ansiedade e depressão em decorrência da dupla deficiência sensorial. Sem suporte adequado, há maior dependência de cuidadores e dificuldades escolares e profissionais.

Com reabilitação adequada e acompanhamento contínuo, muitas dessas complicações podem ser parcialmente prevenidas ou atenuadas, embora a natureza progressiva da doença permaneça.